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工伤赔偿协议书范本
篇一:工伤保险赔偿协议书
关于XX工伤的一次性伤残就业补助金及一次性工伤医疗补助金协议书 甲方（用人单位）：XXXX有限公司
注册地址：XXXXXXXXX
组织机构代码：XXXXXXXX
生产地址：XXXXXX
法定代表人：XXX，职务：XXX
企业负责人：XXX，职务：XXX
乙方（劳动者）：XX，XX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXXXX
职业：XXXXX公司员工
乙方系甲方单位职工，于XXXX年XX月XX日签订为期XX年的劳动合同与甲方发生劳动关系，XXXX年XX月XX日在工作期间发生工伤事故，其结果为XXXXXXXXXXXXXX。事发后，甲方采取了积极的医疗措施，甲方将乙方送到医院进行治疗，并垫付了全部医疗期间的医疗费用，后由工伤保险处报销，同时甲方已支付乙方住院期间的所发生的护理等其他费用。
XXXX年XX月XX日XX市劳动和社会保障局依法出具了《工伤认定决定书》“编号：XXXX”。乙方工伤期届满后，并于XXXX年XX月XX日劳动能力鉴定委员会依法鉴定其为劳动能力障碍（伤残）XXXX级“XXXXXXXX号”，甲乙双方就本级别并无异议，也没有在规定时间内提出复验。乙方于XXXX年XX月XX日提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和XX省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。双方现依据乙方劳动能力障碍（伤残）XXX级赔偿问题达成如下协议，并签订本协议，共同遵守：
1、本协议是基于双方平等自愿的基础上签订，无任何胁迫、欺诈或乘人之危的情况存在。
2、甲乙双方共同确认，以XXXX市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为准，即乙方为XXXX级伤残，并无异议。
3、乙方确认：在签署本协议前，甲方已经支付乙方在工伤治疗期间的所有费用。
4、工伤待遇：一次性伤残就业补助金：XXXX个月×XXXX元=XXXXX元（2010年度XX 市职工月平均工资每月为XXXX元），人民币XXXXXX圆整。
一次性工伤医疗补助金：XX个月×XXXX元=XXXXX元（2010年度XX 市职工月平均工资每月为XXXX元），人民币XXXXX圆整。
甲方同意向乙方支付一次性伤残就业补助金人民币XXXXX圆整,甲方同时协助乙方向XXX社保处申领一次性工伤医疗补助金。
5、付款期限：乙方与甲方商定于签订协议后的3日内,甲方一次性支付乙方全部费用人民币XXXX圆整。 6、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除，根据《中华人民共和国劳动合同法》甲方在劳动关系解除15日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。并为乙方出具带有解除劳动关系证明（劳动部备案）原件及复印件各1份、一次性伤残就业补助金支付发票原件及复印件各1份、参加社会保险减员表复印件1份、工伤认定决定书复印件1份、劳动能力鉴定书复印件1份。另外一次性结清乙方当月工资。
7、乙方领取上述各项费用后，双方之间就一次性伤残就业补助金的问题上无其他纠葛。
8、违约责任：
8.1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的叁倍支付逾期付款利息。
8.2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。
8.3、如一次性工伤医疗补助金须由社保处支付，甲方不提供乙方向社保处申请一次性工伤医疗补助金所需的解除劳动关系证明（劳动部备案）、一次性伤残就业补助金支付发票、参加社会保险减员表、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书等材料，造成乙方申报困难或者申报不成的，由甲方支付乙方损失的全部费用，即XX级伤残所对应的一次性工伤医疗补助金XXXXX圆整。
9、争议解决方式：
甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交单位所属XXX市劳动争议仲裁委员会仲裁裁决或其他法律途径解决。
10、本协议一式叁份，双方各持一份，另一份由劳动部门备案，自双方签章之日起生效。（骑缝处也需盖章）
甲方（签章）： 乙方（签字）：
企业负责人（签字）：
签订时间： 年 月 日 签订时间： 年 月 日
工伤事故一次性赔偿协议书1
篇二:工伤保险赔偿协议书
工伤事故赔偿协议书
甲方(单位)：
乙方于2011年8月23日发生伤害事故，经治疗后复查，现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费等各项费用共计6738元(大写：陆仟柒佰叁拾捌整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币16000元(大写：壹万陆仟元整)。
3、本协议签订3日内，甲方向乙方支付一次性补助金人民币16000元(大写：壹万陆仟整)乙方自愿放弃追补差额的权利。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、公正、合理。双方已经全文阅读并理解无误，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
7、甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，双方对此协议处理结果无异议。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章： 乙方签字：
时间： 时间：
见证人：
附乙方身份证复印件
一次性工伤补偿协议书
篇三:工伤保险赔偿协议书
一次性工伤补偿协议书
甲方(单位)：
地址：
法定代表人：
乙方(工人)：段XX，男，38岁，住：达县XX乡石竹村3组53号，公民身份证号：513021XXX05192477
乙方于2010年11月5日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币 元（大写： ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方根据乙方主张再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等所有应当补偿的费用，依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。
3、 本协议签订后 3日内， 甲方向乙方支付人民币 元 （大写： ），乙方出具收据。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。就本次乙方受伤事宜，甲方至本协议签订之日起不再对乙方承担任何责任。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜及其本次受伤事故向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金等全部费用，乙方有权要求甲方支付迟延履行金，数额为甲方应支付的全部赔偿金的30%，本协议继续履行。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行合同，不得再以任何理由为此纠缠。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方： 乙方：
时间： 时间：
附:
乙方身份证复印件、病历、鉴定结论复印件各一份 补偿参考标准
1、 一次性伤残补助金：
2246元（省平）×13月=29198元。
2、护理费：（达中法【2008】142号）
53天×20元∕天=1060元
3、住院期间生活补助费：（达中法【2008】142号）
53天×10元∕天=530元
4、一次性医疗及伤残就业补助金：
36个月×1900.75元=68427元 （川府发【2003】42号）
5、误工费：（2010年11月5日至2011年2月28日）
115天×（1900.75元÷30日）=7291元
6、 垫支医药费：732元。
7、 评残法医鉴定费：750元。
8、 车费：100元
以上合计：108088元。
因乙方段青山委托的律师建议，护理费按照30元一天计算，即多补助530元；误工费出院证上建议休息3个月，要求再多补助1900元。
故以上各项合计108088+530+1900=110518元。
经双方协商，甲方考虑乙方实际情况自愿实际按照协议支付补助。
工伤伤残赔偿协议书
篇四:工伤保险赔偿协议书
工伤伤残赔偿协议书
兹有：用人单位 (以下简称甲方)与其单位临时工
(男，出生年月日： ，身份证号码： ，
户籍地址： ，籍贯： ，以下简称乙方)自 年 月 日起开始发生劳动用工关系。工伤保险赔偿协议书。
2010年 8月 5日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 (小腿部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现正在吃药慢养。
基于乙方主动提出要求与甲方解除临时劳动用工关系，自己回家慢养。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动用工关系。双方协定自2010年9月15日起，终止劳动用工关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订 本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议时，甲方已经向乙方交付一次性伤残费用金叁 万元，即人民币30000.00元整(￥30000.00元 )。
第二条：第一条所付费用金叁万元包含因伤所引发的一切有关费用。
第三条：乙方所发生的一切后果及费用自己负责，不再与甲方有任何关系。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿费用金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双 方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由 甲方向有关部门备案一份。
用人单位(甲方)：
用人单位代表(签字)：
劳动者(乙方签字)：
证明人（签字）：
签署日期： 年 月 日
工伤一次性赔偿协议书范本
篇五:工伤保险赔偿协议书
工伤一次性赔偿协议书
甲方：
性别： 出生年月： 年 月 日
民族： 身份证号码： 家庭住址：
邮政编码：联系电话： 乙方：
身份证号码：
所住地:
鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币 元，（大写： ）。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：
A、停工期6个月，
B、一次性伤残补助金8个月，
C、一次性医疗补助金4个月，
D、一次性就业补助金9个月,
共计27个月为基数,上年度社平工资为3783元/月,共计3783*27=102141工伤保险赔偿协议书。
元。其它费用计2839元，合计105000元。
3、支付时扣除前期相关借支，金额为：7086元
4、应支付金额为：97914元。（注：实际支付98000元）。
二、付款期限
在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
七、违约责任
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。
八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方: 乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤赔偿协议书
篇六:工伤保险赔偿协议书
工伤赔偿协议书
劳 动 者（以下简称乙方）：
姓名：_____ ，身份证号：_ ___，电话：
乙方系甲方雇佣员工，任南昌市青云谱区占道停车收费员，于2013年12月 日在南昌坛子口站点收费时与车主产生纠纷致身体受伤，经认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》《中华人民共和国劳动合同法》及江西省南昌市的相关法律、法规的规定，用人单位综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者工伤补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第二条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤补偿待遇：
(1)医疗费（含后续治疗费用）为：__________ ;
(2)一次性伤残补助金为：__________ ;
(3)一次性伤残就业补助金为：
（4）一次性伤残医疗补助金为：_______________ ;
（5）其他费用（包含但不限于误工费、护理费）为 ；
(6)前述费用计人民币：_______________。
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。工伤保险赔偿协议书。
第三条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)
第四条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位申请任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第五条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第六条 本协议自双方签章之日起生效。
第七条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第八条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第九条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)：
经办人(签字)：
工伤赔偿费用结算协议
甲方（派遣单位）：江西天高物业管理有限公司
乙方（用人单位）：江西公用物业管理有限公司
甲乙双方就被派遣劳动者龚代勤（以下简称龚）2013年12月工伤事故赔偿一事，本着平等自愿协商一致的原则达成以下协议：
第一条：龚在本次工伤事故中所产生的相关费用共计25000元整（贰万伍仟元整）由乙方承担，并于本协议生效起3日内全额支付给甲方，不得拖延。
第二条：甲方有义务处理协调本事故中的相关事务及手续，包括协议生效后的相关诉讼等事由。
第三条：龚与乙方的劳动派遣关系已于2014年 月终止。甲方有义务督促龚办理相关交接手续，确保乙方工作正常进行。
第四条：甲方与龚签订的工伤赔偿协议为本协议有效组成内容部分。
第五条：本协议未尽事宜，由甲乙双方协商一致后书面补充约定，补充协议与本协议内容有不一致的，以补充协议内容为准。
第六条：本协议一式两份，经甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各执一份，每份具有同等法律效力。
甲方签章： 乙方签章：
法定代表人： 法定代表人：
时 间 ： 时 间：
甲方签章： 乙方签章：
工伤赔偿协议书范本
篇七:工伤保险赔偿协议书
赔偿协议书
甲方(单位)：
乙方(雇员)：
乙方于2012年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2012年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合
计人民币 元（大写： ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字： 中间人签字：
日期： 年 月 日
标准工伤赔偿协议书
篇八:工伤保险赔偿协议书
甲方：乙方：，身份证号：.2011年月日，乙方在工作中受伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上协商一致，达成以下协议：一、一次性解决甲乙双方之间的劳动关系、社会保险购买和工伤赔偿等事宜。从本协议签订之日起，终止甲乙双方之间的劳动关系。除本协议中约定的内容外，甲乙双方再无其他任何纠葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主张权利或要求赔偿。二、乙方受伤后用去医疗费、护理费、交通费、营养费等共计人民币元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受伤后每月给乙方支付了工资人民币元(共个月，合计：元)。在甲方已经支付的费用的基础上，甲方再赔偿给乙方医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、社会保险单位应缴纳部分、经济补偿金等所有费用共计人民币万元正（大写：万元正）。无论以后评残的结果如何，甲方均只按此赔偿，乙方不得再要求甲方赔偿。三、因甲方出资为所有的员工都购买了商业保险以减轻未购买工伤保险的赔付压力，故乙方受伤的商业保险赔付归甲方所有，并且乙方应该配合甲方进行保险理赔。四、甲方赔偿给乙方的人民币万元分次支付。本协议签定后当日，甲方付给乙方人民币万元正（大写：万元正），剩余部份个月内付清。五、本协议签定后，如有违约，则由违约方向守约方支付违约金元（大写：正）。
六、本协议自双方签章后生效。七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
工伤赔偿协议书范本
篇九:工伤保险赔偿协议书
补偿和解协议书
甲方（单位)
乙方 (雇员) 男， 岁，身份证号： 乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，右手食指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜 年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为康复后手指骨折赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计 8725.13元（大写：人民币 捌仟七百贰拾伍元壹毛三分 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和补偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币8000元（大写：捌千元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工伤事故赔偿协议书2016最新范本
篇十:工伤保险赔偿协议书
工伤事故赔偿协议书
甲方（单位）：XXXXX有限公司，地址：__________________ 法定代表人：_______________________________
乙方（职工）：XXX，性别____，____岁，住址：______________，身份证号：______________
乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________)。
3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元(大写：________)，余款人民币________元(大写：________)于________付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：________乙方签字：____________
时间：_______________时间：____________
见证人：________________