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2017年最新南京居民医保报销细则
篇一:南京城镇医保
医保是对于我们非常重要的一个保险。那么大家知道最新的居民医保报销是怎样的吗?下面小编就给大家收集了关于南京居民医保报销的细则，仅供参考哦!
2017年最新南京居民医保报销细则
大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”，不设最高支付限额。
职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。
居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。
“按照现行政策，南京职工医保报销是上不封顶的，而居民医保有最高报销限额，根据缴费年限不同，报销封顶线为29万元—36万元不等。”市社保中心医保部相关人士解释，大病保险不设报销封顶线，医疗费用越高，报销比例越高。“个人负担在2万元以上就可以报销。根据往年的数据估算，住院个人花费2万元以上的在1万人左右。”
大病保险资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨，建立大病保险资金，统一购买大病保险，根据职工医保、居民医保医疗费用支出情况合理测算筹资标准，具体筹资标准通过政府招标形式确定。这也意味着，职工医保、居民医保的参保人员无需另外缴费就可享受大病保险。
南京社保基数怎么算
南京市的医疗保险缴纳比例是：单位每个月为你缴纳9%，你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块)。
记者昨日从南京市社保中心获悉，2016年度南京市居民医保缴费标准出炉。
具体缴费标准为：老年居民每人400元/年(户籍迁入不满10年缴860元/年);其他居民每人480元/年(户籍迁入不满10年缴910元/年);学生儿童每人150元/年(含进城务工人员子女)。其中，参保居民中享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工家庭子女、孤儿个人不缴费，所需费用由财政予以补助。
据介绍，凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民，都可以按规定申请参加居民医保。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民，也可选择参加居民医保。
此外，凡在2015年12月25日前按规定办理新参保、续保验证并足额缴纳居民医保费的居民，自2016年1月1日起开始享受2016年度医保待遇。未参保、未办理续保验证、逾期不缴费或未足额缴费的居民不享受2016年度居民医保待遇。据了解，南京市居民医保制度自2007年7月正式实施，2015年市本级参保居民实际缴费人数已经超过109万人。
一、2015南京医疗保险最新政策：医保卡个人账户使用范围扩大
职工医保个人账户中，原来主要用于支付门诊、住院、购药、体检等个人自付及自理医疗费用，现在也可支付在定点零售药店购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号医用消毒剂，以及购买本人商业健康医疗保险和支付本人健身费用。
1.职工医保缴费基数
根据南京市社保局发布的《关于发布2014年度社会保险有关基数的通知》，从2014年7月到2015年6月30日，南京市(除溧水、高淳区)参保企业和职工(含个体工商户，下同)月缴费工资下限为2400元，上限为16200元。溧水、高淳区参保企业月缴费工资下限为2160元，上限为16200元。
2.职工医保缴费比例
南京市随单位参加医保的，单位缴费的比例为9%，个人缴费比例为2%加上大病保险10元。
3.灵活就业人员医保缴费标准
南京市灵活就业人员参加医疗保险的月缴费标准调整为170元(其中含大病救助10元[详见本文参考资料2]。
三、南京医疗保险的报销范围和流程
南京城镇职工基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、住院、家庭病床等待遇[详见本文参考资料3]。
1.门诊就医及IC卡的使用：
大家参保后，需办理IC卡。患病时大家需持处方本和IC卡，到定点医疗单位和定点零售药店就医购药，IC卡使用前，大家要先到银行的营业网点或定点医疗单位自助圈存机上进行个人帐户资金圈存(把钱存入IC卡晶片上)，使用时大家可持处方和IC卡到定点单位POS机上划卡，医疗费会从个人帐户资金中核减。
2.住院病人的管理及费用的结算：
(1)大家住院，须提供住院审批单、门诊病历、身份证、双处方本及首页(带照片一页)复印件等有关资料，预先到医疗保险经办机构办理审批手续;
(2)已联网的医院，由大家个人先垫付住院押金，出院时，由微机结算费用，大家只需要缴纳个人应负担部分的医疗费用，未实现联网的医院，由大家个人全额结算住院医疗费，每季度末由单位统一到医疗保险经办机构报销。
四、南京医保卡账户如何查询?
1.电话方法查询医保卡账户
大家只需拨打南京市医疗保险中心统一查询电话(025)12333，就可以咨询医保卡定点医院、医疗保险办理、医疗保险补缴(补交)、医疗保险转移等问题。
2.在线方法查询医保卡账户
登录南京社保局查询网站，输入正确用户名和密码，密码为8位数字，并且使用半角输入法。在用户使用身份证登录时，请使用在社保局注册时使用的身份证，请区别15位与18位身份证号码。
3.到当地医保窗口查询医保卡账户
也可以携带本人有效证件及医保卡号至南京医保中心办公大厅窗口查询。
用人单位应当按照缴费基数和比例按时足额缴纳社会保险费，职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。
南京居民医保报销细则相关文章：
南京居民医保政策
篇二:南京城镇医保
众所周知，社保中的五险对我们来说是非常重要的，因此了解五险相关知识很重要。那么大家是否知道2016年南京医疗保险有哪些新政策?以下就是小编做的整理，希望对你们有用。
南京居民医保政策:
老年等居民缴费提高60元，学生提高20元
老年居民筹资标准由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中财政补助440元/人·年，个人缴费400元/人·年;其他居民筹资标准由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中财政补助360元/人·年，个人缴费480元/人·年;学生儿童筹资标准由460元/人·年，提高至480元/人·年，其中财政补助360元/人·年，个人缴费120元/人·年;大学生筹资标准由420元/人·年，提高至460元/人·年，其中财政补助360元/人·年，个人缴费100元/人·年。
居民医保门诊待遇提高，门诊大病种扩大
自2015年1月1日起，“老年居民”和“其他居民”门诊报销费用段由200-800元调整为200-900元。门诊大病病种范围也随即扩大，门诊大病病种中“肾移植术后门诊抗排异治疗”，扩大到器官移植术后的门诊抗排异治疗，按现行门诊大病待遇支付。
不同人群的缴费和补贴方式
参保学生儿童父母所在单位的补助也有所调整：参保学生儿童个人缴费部分，其父母所在单位按“男单女双(年份)”每年补助50%，即每年报销60元，从职工福利费中列支;大学生参保人员原先是由按学年缴费调整为按学制缴费。从2015年度开始，新入学的大学生报到时按学制年限一次性办理参保缴费，其医疗待遇享受期为入学当年的9月1日起，到毕业当年的8月31日止。因转学、退学等原因不能继续享受南京市城镇居民医疗保险待遇的，退还所余学年个人医保缴费部分。
本市户籍的高校毕业生，毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度南京市居民医保，按大学生当年缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账之日起按规定享受居民医保待遇。参保居民中，享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工家庭子女、孤儿等低收入人群，个人不需缴费，由财政予以全额补助。
市医保中心提醒，居民医疗保险费按年度缴纳，未按规定时间缴费或未足额缴费的不享受明年度居民医保待遇。“参保居民医保缴费年限与待遇水平挂钩。”相关人士强调说，参保缴费第1年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，一年基金累计最高支付限额29万元。参保人员连续缴费每增加1年，基金最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。如果中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。
医疗保险须知:
普通医疗保险
该险种负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊和住院医疗费，一般以团体保险或作为个人长期寿险的附加责任承保，采用补偿方式给付保险金，但规定每次最高限额。
意外伤害医疗保险
该险种作为意外伤害保险的附加责任，负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费。保险金额可与基本险相同，也可另外约定，一般采用补偿给付方式。
住院医疗保险
该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，但不负责被保险人的门诊医疗费。既可采用补偿方式，也可采用定额方式给付保险金。
手术医疗保险
该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因实施手术(包括门诊手术和住院手术)而支出的医疗费。其可以单独承担，也可作为意外保险或人寿保险的附加险承保。保险金可以采用补偿给付方式，也可采用定额给付方式。
特种疾病保险
该险种可以仅承保某一种特定疾病，也可承保若干种特定疾病，可以单独投保，也可作为人寿保险的附加险投保。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险公司即按约定金额一次性给付保险金，保险责任即终止。
规避误区
随着未雨绸缪意识的提高，消费者对于商业医疗保险的需求不断增加，但因产品较多，较易引起歧义。这就需要消费者事先做好“功课”，避免理赔纠纷。
“等待期”发病不赔
有些消费者认为，购买医疗保险后，但凡生病住院都能获赔，实则不然。如有的产品约定，“被保险人因意外伤害或合同生效60日内(续保除外)，因疾病在指定医院住院所支付的住院医疗费用，本公司不承担保险责任”。这就意味着在合同刚生效的“等待期”内，被保险人即使因病住院产生各项费用也无法获赔。
重复投保花冤枉钱
一些消费者在不同的保险公司购买数份医疗险，出险后并不能拿到所有保单的赔付。因为，医疗险作为一种补偿型保险，一旦发生理赔要参照补偿原则，即保险金不能超过被保险人实际支出的医疗费用。因此，即便在多家险企投保医疗保险，也只能依次理赔，获赔总额不会超过实际支出。
医保相关文章：
南京市儿童医保有哪些政策_南京儿童医保新政策是什么
篇三:南京城镇医保
南京儿童医保是有什么那新政策的呢?南京儿童医保的最新政策我们需要关注什么内容?南京儿童医保新政策这个问题由小编来为您解答!
南京少儿医保办理流程手续
从南京市人社局居民医保科了解到，目前本市户口学生儿童(不含大学生)共有35.2万人参保，已经基本做到了“应保尽保”，但由于人口流动、户籍资料跨系统等因素，具体参保率未做精确统计。此外，浦口区、江宁区等“老五县”居民，居民只能参加卫计委主导的“新农合”，这部分人口不在统计之列。而根据卫计部门的统计数据，江苏“医保+新农合”已经覆盖了全省98%的人口，在全国处于领先水平。
虽然学生儿童参保率高，但记者发现，对于医保细则以及具体报销比例，家长们几乎都说不清楚。为此，记者咨询了南京市人力资源和社会保障局居民医保科和南京市儿童医院医保科，负责人解答了相关疑问。
1、学生儿童参加南京市居民医保费用多少，报销比例如何?
南京市人社局居民医保科副科长卜亚丽介绍，学生儿童医保个人缴费150元，财政补助430元。较大的补助力度和较高的报销比例，是居民投保意愿高的关键因素。报销政策根据就诊医院的级别、门诊或住院的方式有不同比例(详情见图表)。其中门诊(含急诊)报销比例较低，以年度累计费用计，400元的部分以上不予报销，400元以下社区医院就诊可以报销60%，非社区医院可以报销50%。
对于少量市民因购买了商业保险而没办居民医保，卜亚丽认为此举不可取。“商业保险通常有个封顶限额，而居民医保对重大疾病基本不封顶。有些商业保险对首次大病赔付比例高，但后续治疗赔付则有限。居民医保则是能提供持续保障。”卜亚丽指出，商业保险宜作为居民医保的补充，在医保报销后再进行赔付，进一步减轻自费负担。
2017年最新南京居民医保报销细则 2、未成年人如何参保?
卜亚丽介绍，南京市市区(指江南六区及江北化工园区)户籍的未成年人，都可以参加学生儿童医保。此外，对进城务工人员的未成年子女，在父母一方有南京市市区的职工医保，且具有经办区域居住证的情况下，也可以参加南京市的学生儿童医保。个人参保可以携带相关资料到户籍所在街道进行办理。她特别提醒市民，从2015年开始，南京的准新生儿也可以参保了，孕妇在妊娠24个月以后就能办理。她说，“过去，有的孩子刚出生就发现有严重疾病，家长只能先行垫付费用，待办理医保后才能报销。现在准新生儿就能办医保，孩子从进保温箱开始，一切都有了保障。即便新生儿有疾病，家长也只需交自费部分的费用，负担大大减轻。”目前，对于新生儿在出生后才参保的人群，享受出生3个月内参保可追溯报销的福利政策。也就是说，如果孩子在出生3个月时才参保，之前产生的医药费可以按照规定比例报销。
3、以儿童常见的肺炎为例，实际报销比例有多少?
卜亚丽介绍，因为住院治疗设有起付标准，这类病例的报销比例约为60%。
在南京市儿童医院医保科，记者了解到，院方通过一系列控费措施，有效降低了病患的自付比例。医保科科长韶小娟介绍，“我们呼吸科的住院病人中，报销比例为68.32%，其中大部分是肺炎患儿。”该院医保科根据各专科特点，测算了常规病人的人均费用定额，并按照月份、季度、年度对科室进行考核，这项考核与各科室主任的绩效挂钩。如果人均费用超额，将会影响到科室主任的收入。“这项制度既减轻了患者的经济负担，也通过控制总费用的方式，节约了医保资金。”
4、断保后能否续费?补缴当年的医保费用，还能报销吗?
儿童医院医保科科长韶小娟介绍，经常会有病人来咨询，断保后如何解决报销问题，但这件事院方也无能为力。“有个孩子发现了颅内肿瘤，父母疏忽大意，前一年断保了。最后，这家只能自费，花了十多万才把孩子救回来。”
南京市人社局也给出同样的解释，根据政策规定，断保后只能在下一年度重新投保，中间的空窗期，无法补缴费用，也不能享受报销政策。卜亚丽提醒，每年12月25日之前，家长一定要记得为孩子交费，人社部门10月后就会在报纸、电视、网络，以及各社区宣传栏公布最新的交费数额及相关政策，希望市民及时关注。
南京儿童医保报销比例如下是最新南京儿童医保报销比例，暂定2016年继续沿用该政策2015说明。如有变动，请以官网公布为准。
享受公费医疗和劳保医疗的学生儿童，必须先参加居民医保，符合居民医保报销的，首先由医保基金支付不符合报销条件或超过报销范围，再由原来的公费医疗和劳保医疗进行报销
南京市医疗保险结算管理中心学生儿童医保科指出：享受公费医疗和劳保医疗的学生儿童，必须先参加居民医保，符合居民医保报销的，首先由医保基金支付不符合报销条件或超过报销范围，再由原来的公费医疗和劳保医疗进行报销。
1.儿童医疗卡怎么办理?
→参保方法：父母带着户口簿到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保手续。
→缴费：
◎缴纳标准：150元/年;其中个人缴纳100元/年，财政补助标准50元/年。
◎缴费时间：凡在每年12月25日前将下一年度医保费存入银行的，
从次年的1月1日起享受基本医疗保险待遇。
注1：新生儿办理参保手续时，是当场缴费。每年6月30日(含)前参保的缴纳全年费用，7月1日(含)后参保的缴纳半年费用。
注2：“学生儿童”个人缴费部分，可由父母所在单位按“男单女双”每年补助。
50元(从职工福利费中列支)，父母双方均无用人单位的，由家庭承担。
→就诊医院：最多可选择三家
(1)办理医保卡时，选择一家社区医院和一家定点三级甲等医院(如鼓楼医院、妇幼保健医院、八一医院、军总等)作为定点医院，才可以刷儿童医保卡。除了定点医院之外，如在其他非定点医院(包含本地和外地医院)就不能用医保卡刷卡看病。
(2)儿童医院可以不作为定点就诊医院，也可以直接刷医保卡。
→观察期：办理医保卡后，180天(等待观察期)后，产生的医疗费用才可以报销。
2.普通门诊怎么看?
正常情况下学生儿童在看普通门诊时应注意以下三点：
①必须本人持卡(《社会劳动保障卡》)看病;
②必须在我市居民医保定点首诊医疗机构首诊;
③需转诊的必须按规定办理相应手续。
全市二级及以下【居民医保首诊定点医疗机构】全部放开，参保居民无需选择，可持卡直接前往任何一家首诊医院就诊，除此之外学生儿童还可直接前往市儿童医院和自己选择的一家儿童专科医院就诊。南京市口腔医院、南京脑科医院等11家专科医院不用参保居民办理转诊手续，可直接前往就诊(含住院)。
参保居民本人持卡在医院指定的医保窗口刷卡挂号、缴费。当年累计的普通门诊医保费用超过起付标准后，医保系统会自动按40%比例减免医药费。参保居民在医院前台刷卡缴费后领取《南京市城镇居民基本医疗保险医疗费专用收据》。
3.儿童人身意外伤害的门诊费用怎么报销?
学生儿童意外伤害发生的门诊费用，按当时就诊的医疗机构级别参照住院标准报销，且无起付标准。如，某儿童在一家二级医疗机构就诊意外伤害，发生的门诊医疗费用先行自付，后回所在街道申请零星报销。所产生的符合基本医疗保险范围内的费用统筹基金支付65%，个人支付35%。
另外，我们建议老师、家长在学生儿童发生人身意外伤害后，尽量前往我市居民定点医疗机构刷卡就诊，如条件所限也可就近在非定点医疗机构就诊，产生的医疗费用按规定零星报销。
4.怎样办理住院手续?
学生儿童除专科医院和首诊医院可直接办理住院外，还可在市儿童医院和自己选择的一家儿童专科医院直接办理住院手续，无需转诊;除此之外学生儿童入住其他三级医院需前往户籍所在街道办理医院转诊手续。如，某儿童三级医院最初选择的是省中医院，但因病情需要其想在省人民医院住院就诊，则其必须经所在街道劳动保障所修改定点医疗机构之后，方可前往省人民医院办理刷卡住院手续。
5.一年内多次住院的起付标准怎么计算?
参保居民一个自然年度内多次住院的，第二次住院按当时所住医院等级的起付标准75%计算，第三次及以上住院按当时所住医院等级的起付标准50%逐次计算，最低不低于150元。
如某儿童当年第一次住院为二级医院，起付标准400元;第二次住院为三级医院，起付标准=500*75%=375元;同年第三次住院为一级医院，起付标准=300*75%*50%=112.5元，应不得低于150元，所以第三次住院起付标准为150元。
6.大病报销情况如何?[这个是儿童医保卡最大的作用]
学生儿童门诊大病病种主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害(限医疗费用)。其中学生意外伤害是专门针对学生儿童制订的，起付标准都是1000元，从1001元至8万元之间的医疗费用由基金报销55%参保，这样可以减轻很多家庭的负担。缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为8万元;连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元。
7.门诊大病患者就诊时要注意什么?
门诊大病患者因门诊大病就诊必须主动声明其病种，即要做到“三处告知”(挂号处、就诊医师处、门诊收费处)，讲明本次就诊病种。患者就诊时注意所持发票的名称，因“门诊大病”就诊，发票上注有“门诊大病”字样。
南京儿童医保新政策相关文章：
南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
篇四:南京城镇医保
南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
为切实做好城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）（以下简称《暂行办法》），参照城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本实施细则。
一、参保登记
1、凡符合《暂行办法》规定参保对象范围的城镇居民，应到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保登记手续。
2、城镇居民在办理参保登记手续时，需携带户口簿、身份证。以下几类人员参保时还需提供相关证明材料：
（1）享受最低生活保障待遇人员需携带《南京市城市居民最低生活保障金领取证》； 享受最低生活保障待遇人员以每年11月底民政部门在册名单为准。
（2）一级、二级重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；
一级、二级重度残疾人是指：评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。
（3）列为民政部门的重点优抚对象需携带由户籍所在地的区民政局出具的证明；
（4）特困职工子女需携带有效期内的《特困职工证》；
（5）孤儿由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明；
（6）年满16周岁以上的在校学生需携带《学生证》；
（7）外来务工子女需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的相关证明；
（8）无固定职业、无稳定收入、无社会保险的“其他居民”需携带居住地街道办事处出具的证明；
（9）“老年居民”指参保当年12月31日（含）前男年满60周岁、女年满55周岁的居民。出生日期以本人身份证为准。
3、列入财政补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿，由户籍所在地街道劳动保障所每年进行一次公示，公示时间为7个工作日，公示后报相关职能部门审核确认。
4、市属民办中等职业学校的学生和市属高等院校举办的成人教育在校学生参照《暂行办法》第五条第五项规定参保（其中非本市户籍的学生财政不予补助）。16周岁以下非在校的本市城镇居民可参照学生儿童参保。
5、街道劳动保障所负责参保居民个人信息及人像采集，并负责录入信息系统。市劳动保障部门统一制作《南京劳动和社会保障卡》，街道劳动保障所负责发放。
二、保费缴纳
6、年满16周岁以上的参保居民筹资标准为每人每年450元；学龄前儿童和各类在校学生筹资标准为每人每年150元。
7、参保居民在街道劳动保障所办理参保登记后，领取缴费银行卡，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期参保费用，由指定银行代扣代缴。
8、每年 11月1日至12月25日为居民医保缴费期（2007年缴费期另行通知），在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇。未足额缴费的，不享受居民医保待遇。
9、参保居民具体缴费额度和财政补助额度为：
老年居民：个人缴纳225元，财政补助225元；
学生儿童：个人缴纳100元，财政补助50元；
老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、重点优抚对象：个人不缴费，财政补助450元；
学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、特困职工家庭子女及孤儿：个人不缴费，财政补助150元；
外来务工人员子女：个人缴纳150元；
其他居民：个人缴纳450元。
市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。
10、凡户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民，参加居民医保由个人按规定的标准全额缴纳参保费用。
户籍由江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县迁入市本级的城镇居民，与本统筹地区城镇居民享受同等待遇。
11、新生儿（出生12个月以内）6月30日（含）前参保的缴纳全年费用；7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。
三、保费归集
12、建立城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”），基金由财政补助资金、居民个人缴费及利息等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专户管理，专款专用。市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）设立基金支出户。
13、市社会保险费征缴管理中心（以下简称“市征管中心”）设立基金收入过渡户，负责城镇居民个人缴费部分的归集，按月及时划入基金财政专户。
14、缴费期结束后，各区劳动保障部门编制本区居民参保情况表（含财政补助人员名单及应补助款），经区财政部门审验后，报市医保中心；市医保中心汇总各区上报的参保情况表，报市财政部门审核；市财政部门统一归集市区两级财政补助款，并负责年终清算。市本级财政补助款应定期划入基金财政专户，确保基金的正常使用；各区承担的财政补助款应分别于每年2月底（不低于应负担金额的50%）、6月底前分两次上解市财政。
15、每月5日前，市医保中心向市财政部门报送用款计划，市财政部门及时将资金划入基金支出过渡户，确保按时结算。
四、保险待遇
16、居民医保的用药和医疗服务目录，原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务甲类目录执行（具体目录由劳动保障部门另行制定）。
17、学生儿童人身意外伤害是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。在一个结算年度内，学生儿童自遭受意外伤害之日起180天内，因意外伤害在居民医保定点医疗机构治疗的符合支付范围的费用由基金支付（具体支付办法由劳动保障部门另行制定）。
18、参保居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立基金支付起付标准和最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额（暂定为8万元）以下部分按比例支付。
19、门诊待遇。起付标准为300（含）元。老年居民和其他居民：300元以上至600（含）元之间的费用，基金支付40%，600元以上的费用由个人自理；学生儿童： 300元以上至500（含）元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。
20、门诊大病待遇。起付标准为1000元，1000元以上的医疗费用，基金支付55%。
21、住院待遇。住院起付标准为三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，一级医疗机构600元。在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按住院起付标准的50%计算。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，
在三级医疗机构就诊，基金支付50%，在二级医疗机构就诊，基金支付55%，在一级医疗机构就诊，基金支付60%。
22、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付。
（1）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；
（2）参保居民中断缴费期间发生的费用；
（3）未经定点医院转诊，参保居民自行前往其他不符合规定的医疗机构就诊的费用；
（4）未经批准、备案的转外地就医发生的费用；
（5）居民医保用药和医疗服务目录外的费用。
（6）参保居民本人违法违规所致伤害；
（7）自杀、自残；
（8）出国、出境期间；
（9）生育费用；
（10）整形、美容手术；
（11）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；
（12）其他不符合居民医保规定支付范围的。
五、定点与就诊
23、居民医保定点医疗机构按照参保人员的总量和区域分布，从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，统一向社会公布。市医保中心对居民医保定点医疗机构实行定点协议管理，同时建立居民医保定点医疗机构准入和退出制度（具体办法由市劳动保障和卫生部门另行制定）。
24、居民医保实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
参保居民可选择一家定点社区卫生服务中心作为本人的定点医院，患有专科疾病的，可增选专科医院作为本人的定点医院。“学生儿童”可在居民医保定点医疗机构中增选一家设有儿童专科的医院作为本人的定点医院。
25、参保居民在办理参保登记的街道劳动保障所自主选择定点医院，选择专科医院须出具疾病诊断证明书。定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。
26、患有门诊大病的参保居民，办理申请手续时，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，报市医保中心备案准入，方可享受门诊大病待遇。门诊大病的准入标准参照城镇职工基本医疗保险门诊特定项目准入标准执行。参保居民可在居民医保定点医疗机构中选择一家作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。
27、参保居民到本人选定的定点医院就诊，须持《南京劳动和社会保障卡》。因病情需要转诊的，按照卫生部门双向转诊的有关规定，由定点医院办理转诊手续。
28、发生下列情况时，定点医院应将参保居民转诊。
（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；
（2）不具备诊治、抢救条件的危重病症；
（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；
（4）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。
29、参保居民长期驻外，需携带居住地的《暂住证》，到户籍所在地的街道劳动保障所办理相关手续，并限选当地一家基本医疗保险定点医疗机构就诊。长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的门诊费用，基金不予支付；发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，先由个人负担10%，再按《暂行办法》规定的待遇作零星报销处理。
30、参保居民如因病情需要转往外地医院（限北京、上海两地）就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医院医疗保险办公室审核后，报办
理参保登记的街道劳动保障所备案。参保居民转外地住院发生的符合支付范围的医疗费用，先由个人负担10%，再按《暂行办法》规定的待遇作零星报销处理。
六、医疗费用结算与医疗服务
31、参保居民在居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属个人自付的，由本人以现金支付给定点医疗机构；属基金支付的，由市医保中心按规定定期与定点医疗机构结算。
32、居民医保住院、门诊大病和门诊医疗费用结算采用总额控制为主、单病种和结算控制指标相结合的方式（具体结算办法由市劳动保障、财政、卫生部门另行制定）。
33、市、区两级经办机构应加强基金结算管理，对居民医保定点医疗机构符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付，其余5%根据年度考核情况结付。
34、参保居民因抢救转住院或死亡，门诊抢救医疗费用和参保居民转外地医院就诊发生的医疗费用，由本人或代办人携带《南京劳动和社会保障卡》、身份证和出院小结、医药费用明细清单、住院票据原件在规定时间内到区级经办机构进行初审，区级经办机构将初审后的医疗费用明细录入居民医保计算机信息系统，由市医保中心参照城镇职工基本医疗保险零星报销有关规定复核并核报。
35、居民医保定点医疗机构应设立居民医保挂号窗口，使用规定的票据，为参保居民提供优质高效的服务。
36、居民医保定点医疗机构在收治城镇居民时，应当认真核对《南京劳动和社会保障卡》，准确记录病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。2017年最新南京居民医保报销细则
37、居民医保定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
38、居民医保定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；应提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。
七、保险关系变更
39、参保居民出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费不办理退费手续，保险关系自行中止。
40、城镇居民参保后如按规定转为参加城镇职工基本医疗保险或政府其他保障形式，不再享受城镇居民医疗保障待遇，所缴费用不再退回。
41、灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险，参加居民医保的，不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参加城镇职工基本医疗保险，视同首次参加。
八、基金管理和监督
42、市劳动保障行政部门和财政部门按照各自的职责对基金的运行情况进行监督管理。市审计部门对基金收支和管理情况进行定期审计。
市征管中心、市医保中心按规定分别做好基金收、支管理工作。建立健全会计核算制度、预决算制度、内审制度，加强基金运行的收支情况分析，做到以收定支、收支平衡、略有节余。
九、经办机构管理
43、居民医保实行全市统一政策、统一证卡和信息网络系统、统一基金管理结算。市、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本行政区的居民医保组织实施工作。市级经办机构负责全市居民医保的统一管理和监督。区及以下劳动保障经办机构按照属地化管理的原则，具体负责本辖区范围内参保登记、资格认定、费用审核、《南京劳动和社会保障卡》发放和咨询服务等事项。
44、市、区两级经办机构的事业经费，列入同级财政预算，区及以下经办机构的工作场地、设施由各区负责解决。
十、其他
45、18周岁以下学生儿童和职工供养直系亲属，参保缴费后由街道劳动保障所提供缴费凭证，其父母所在单位或供养单位按有关规定予以报销。
46、18周岁以下符合计划生育政策的学生儿童，在参加居民医保后，其门诊、门诊大病和住院医疗费用的个人自付部分，可根据“男单女双”的原则由父母所在单位按规定予以报销，资金从原渠道解决。2017年最新南京居民医保报销细则
47、参保居民、居民医保定点医疗机构有违规违法行为的，按照《社会保险费征缴条例》、《劳动保障监察条例》、《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和相关法律法规的规定处理。
48、江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县可参照本实施细则自行制定本地区居民医保实施细则。
49、本实施细则由市劳动保障部门负责解释。
50、本实施细则自2007年7月1日起实施。
南航统筹医疗证办理须知
新出生的独生子女;凭出生证、独生子女证、户口簿、父(母)工作证、父(母)病历，按“男单女双”的原则，到计划生育办公室办理统筹医疗申请。每周五上午到医院会计室办理医疗证及病历。需携带照片一张。
统筹医疗的条件： 1：父或母在本校工作。并些享受公费医疗
2：其子女系本市户口者
3：统筹医疗职工子女医疗证每年年底核对一次
2017年医保续费通知
篇五:南京城镇医保
通 知
--关于2017年市城镇居民医保续费的通知
尊敬的辖区居民请注意：
2017年的郑州市医保续费截止时间为今年的12月20日，请未续费的辖区居民及时到中国银行任意网点进行续费，以免影响下一年度的正常使用。 请携带以下证件：
1、医保卡
2、资费标准：
18周岁以上：200元每人
18周岁以下：120元每人
缴费银行：中国银行任意网点
咨询电话: 65670520
商都路办事处劳保所
2016年11月28日
2017年大病医保报销新政策
篇六:南京城镇医保
2017年大病医保报销新政策 31个省份均已开展试点相关工作，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点，有效缓解了群众因大病