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执行医嘱错误鱼骨图
篇一:胰岛素漏注射鱼骨图
凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量
管理与持续改进
事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。
发现问题：
执行医嘱不仔细胰岛素漏注射鱼骨图。
成立改进小组：
组长：a
组员：b、c、d、e
现行的遗嘱执行流程：a
↓ b ↓ c ↓胰岛素漏注射鱼骨图。
执行医嘱错误鱼骨图原因分析
制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细
2、改善医嘱执行错误对策分析
3、设定改善目标 实施计划（Do）
1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。
检查评估实施结果(Check)：胰岛素漏注射鱼骨图。
计划的实施并持续改进(Act)：
继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时
间段）
1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；
2、跟进操作流程监管，加强监控；
3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。
给药错误鱼骨图分析
篇二:胰岛素漏注射鱼骨图
给药错误鱼骨图分析
给药错误鱼骨图分析[1] 2
篇三:胰岛素漏注射鱼骨图
不良事件鱼骨图分析
篇四:胰岛素漏注射鱼骨图
第一季度不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
科室：
日期： 年 月 日