【www.myl5520.com--经典名言】
腹膜转移癌
篇一:卵巢癌腹膜增厚
疾病名称
中文名：腹膜转移癌
别 名：转移性腹膜肿瘤
疾病概述
腹膜转移癌临床多见，是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。此阶段的患者病情发展快、预后差，临床治疗难度大，多需采用联合治疗措施。
流行病学
腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短死亡率高。
疾病病因
主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上从而引起术后局部复发和转移。腹腔内游离细胞的来源有：
1.肿瘤细胞浸透腹腔脏器浆膜，直接落入腹腔其阳性率与肿瘤生物学特性和浆膜浸润面积成正比。
2.术中未能妥善隔离，落入胃肠腔内的癌细胞随胃肠液经残端流入腹腔。
3.手术区域被切断的血管淋巴管内癌栓随血流和淋巴液流入腹腔腹腔内残存微小病灶包括：无法彻底手术切除的微小癌灶；腹腔内癌细胞被手术区域内纤维素样物凝固后形成保护层，使之不易被免疫细胞吞噬，形成残存小癌灶加之因手术和麻醉等打击，机体免疫力下降癌细胞增殖，形成肿块鶒，最终导致腹腔局部区域复发和转移。另外，在临床有时可出现来源不明的腹腔转移肿瘤。虽经各种检查仍难以明确原发病灶。
发病机制
腹腔转移性肿瘤可继发于全身多种器官和系统的不同组织，其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植是临床中较多见且重要的转移方式。腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌(图1)，腹腔脏器健康搜索的癌瘤累及浆膜后瘤细胞脱落，弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖被腹膜的结缔组织所包绕形成大小健康搜索不等的转移性结节，结节可呈米粒状，结节状。腹膜转移瘤常引起血性腹水及脏器的广泛粘连，导致病人死亡(图2)。
辅助检查
1.B超检查
(1)腹水：常见腹水和腹腔脏器粘连声像显示腹腔内游离无回声区，肠管粘连成团附于后腹部(图3A)。
(2)腹膜不规则增厚：声像图可见增厚的腹膜呈高回声的带状改变形态常不规则(图3B)
(3)腹腔内肿瘤结节：腹腔内肿瘤结节常合并有腹水而显示清晰健康搜索，多见于右侧腹壁及盆腔壁，也可位于上腹正中(图4)。结节与腹壁分界不清，向腹壁
内突出。不合并腹水者可见实性囊性或混合性肿块回声部分肿瘤可见原发肿瘤声像表现及腹腔内肠系膜多个淋巴结肿大。
2.CT扫描 可示转移癌的部位大小性质及腹水等情况，在本病诊断中有较大的价值，可以定位健康搜索并了解肿块的数量、质地血管供应，并有助于发现原发病灶。腹膜转移性肿瘤的CT表现为：腹水，壁腹膜增厚，肠系膜及大网膜污垢状、结节状、饼状及肿块状改变健康搜索腹腔内囊性占位改变，小肠管壁增厚及小肠移位。多位作者认为CT可为腹膜转移性肿瘤的首选检查方法。
(1)腹水：为腹腔脏器间均匀水样密度影(图5A)。少量腹水聚集在肝肾隐窝或肝外侧缘(图5B)。大量腹水时，围绕整个腹腔脏器，并可进入小网膜囊内。
(2)腹膜不规则增厚：正常情况下CT一般不显示前壁腹膜，后壁腹膜仅表现铅笔描绘样的细线状。但腹腔转移性肿瘤增厚的腹膜可呈宽带状结节状或块状，以宽带状为多其次为结节状，这可能与肿瘤细胞多数性种植后生长融合过程有关。宽带状瘤灶可能是结节融合的表现。在部位上，以右侧腹壁多见，其次为左侧腹壁和前腹壁(图6)。
(3)肠系膜及大网膜改变：
①污垢状改变：正常时均匀脂肪密度的肠系膜或大网膜内出现区域性多数细小的点状、短条状的污垢样密度影(图7)。
②结节状改变：脂肪密度的肠系膜或大网膜内见结节状软组织密度影(图8)
③饼状大网膜或肠系膜：大网膜或肠系膜失去脂肪密度，而被饼状软组织密度影所取代(图9)以上三种表现可同时存在细点污垢状的大网膜或肠系膜可增大为结节状，再融合成饼状。
(4)腹腔内多囊或单囊性占位改变：表现为腹腔内多发或单发囊状改变，囊壁薄，囊内呈水样密度，有占位效应，这一点可与单纯性腹水鉴别(图10)。
(5)小肠系膜缘管壁增厚：表现为小肠管壁增厚，以系膜缘为著，累及部分或大部分肠管壁(图11)。腹膜腔转移性肿瘤的诊断，需结合患者原发病史及典型的CT表现，并且要与腹膜腔结核和腹膜腔原发性肿瘤作鉴别，因为三者的CT征象有很大部分的重叠。
3.MRI 腹膜转移癌可以表现为沿肠系膜表面直接扩散、腹膜腔内种植、血行转移以及淋巴转移。增强加脂肪抑制可以显示块状的腹膜转移病灶明显强化，边界一般不光整。腹膜腔内种植转移病灶表现为多发散在分布的小结节强化灶(图12)。
4.X线检查 用于本病的诊断，可进行胃肠道的钡餐和钡剂灌肠部分病人可见到胃肠道受压和移位等间接征象，若为原发于胃肠道的肿瘤则可发现原发病变。选择性动脉造影有时可见到肿瘤的新生血管，但无诊断本病的特殊征象B超对腹部检查常有阳性发现，可显示多个实质性肿块，偶有囊性变，同时可见腹水。必要时可在B超引导下行细针穿刺活检以明确诊断及病理类型。
5.腹腔镜检查 对诊断不明的腹部肿块伴有明显的腹水患者可用腹腔镜进行检查，吸去腹水后常见到壁层和脏腹膜有多个肿块或结节，借助腹腔镜行结节或肿块活检，是明确腹腔内肿瘤转移诊断的非常的有效方法。
临床表现
腹腔转移肿瘤因其来源组织及肿瘤病理性质的不同而有不同表现。除原发肿瘤的表现外，腹膜转移癌主要表现为腹水、腹胀、腹痛贫血和体重减轻。其共同的表现为：
1.腹胀及腹水 腹水为腹腔转移性肿瘤最常见且较早出现的临床症状腹水量常不大，与肝硬化、结核性腹膜炎肾病病人大量腹水所致之严重腹胀有所不同但若同
时伴有门静脉转移或肝转移肝衰则也可表现为大量腹水。体检可发现移动性浊音腹水常为无色或淡黄色微混液体，若伴肿瘤坏死出血，则可为血性。为渗出液蛋白含量较高，腹水病理检查可发现肿瘤细胞。
2.腹部包块 腹腔转移肿瘤所致的腹部包块常为多发性，可位于腹部各区，常有一定的活动度，其活动度因肿瘤所健康搜索在腹膜不同部位而异，肿块质地因肿瘤病理性质而异。有时肿瘤侵及腹壁可表现为腹壁固定性包块，质地常较硬，压痛明显。
3.消化系症状 常表现为食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转、肠套叠时则可出现肠梗阻的痛、呕、胀、闭症状。部分病人因急性肠梗阻手术而明确诊断。
4.全身症状 常表现为乏力、消瘦、贫血、恶病质。
5.原发疾病症状 因不同组织、器官来源和不同病理类型而不同如胃癌病人可出现上消化道出血、幽门梗阻；肝癌病人可出现黄疸、肝衰门脉高压表现；而腹腔外脏器的腹膜转移肿瘤常以原发病灶的表现为主，甚至将较明显的腹腔转移症状误认为原发肿瘤晚期的表现而放弃治疗。极少数病人则明确为腹腔转移肿瘤或尸检时发现腹腔转移而无法确定原发病灶的来源。
并 发 症
若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转肠套叠时，则可出现肠梗阻的痛、呕、胀闭等
疾病诊断
对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易而以健康搜索不明原因腹部肿块或腹水为首发症状的病人，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行脱落细胞检查以进一步明确诊断，有条件者可行腹腔镜检查或尽早行剖腹探查以便早期诊断，早期治疗。而对于已明确为腹腔转移肿瘤者，应根据肿瘤的病理特点尽快寻找原发病灶，以采取及时有效的治疗。腹腔肿瘤术后复发及种植转移的病人也应明确种植的范围及程度以决定处理方案
1.病史 患者有原发的腹腔内器官或其他部位的癌肿史
2.临床症状 腹水、贫血和体重的进行下降。卵巢癌腹膜增厚。
3.实验室检查和影像学检查支持转移癌的诊断。
鉴别诊断
在临床，尚有几种病变需与腹腔转移肿瘤相鉴别：女性腹膜比男性更易发生较多类型瘤样病变或肿瘤女性腹膜肿瘤分为三种类型：间皮类肿瘤、苗勒管类肿瘤和转移性肿瘤。尤其是原发性鶒的腹膜肿瘤明显地多发于女性近年对引此病研究较多并将其统称为卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC)。在以往的概念中，女性盆腔及腹腔腹膜的肿瘤多为转移性。但近年来的研究发现，浆液性肿瘤这种被认为是原发于卵巢上皮的肿瘤也可以原发于女性腹膜其他一些与卵巢肿瘤组织结构相类似的肿瘤，尽管很少见，但也可原发于女性腹膜临床较易将原发性腹膜交界性浆液性肿瘤认为是卵巢交界性浆液性肿瘤的腹膜种植将原发性腹膜浆液性腺癌诊断为卵巢浆液性腺癌转移另外，存在健康搜索一种扩散性腹膜平滑肌瘤病(Leiomyomatosisperitonealisdisseminata)为一种罕见的疾病它的特征是许多腹膜下平滑肌结节散布在腹腔和盆腔内的脏器或腹膜上。
其病理特点是：肿瘤均在腹腔内呈结节状生长并突出于腹膜表面，显微镜下观察肿瘤由交错成束的平滑肌细胞组成，免疫组化染色示鶒：波形蛋白、结蛋白及肌
动蛋白均呈阳性。表明此病是发生在生育期妇女腹腔内的良性平滑肌增生性病变，但必须与分化好的平滑肌肉瘤相鉴别。在影像学检查方面，此病非常类似平滑肌肉瘤或卵巢合并扩散性癌病，但是在部分报告过的病例都没有腹水，这一点鶒在临床上非常重要，因为Leiomyomatosisperitonealisdisseminata是健康搜索一种良性疾病，且预后非常良好若能正确诊断，病人就可避免不必要的广泛性手术切除。
疾病治疗
以往多将腹腔转移肿瘤看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、病理学手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并开始采取积极有效的治疗，取得了一定的疗效鶒。
1.腹膜肿瘤的细胞减积术(CytoreductiveSurgery) 腹膜肿瘤的细胞减积术是将有肿瘤病灶及可能被肿瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜网膜等尽量切除，以达到减少肿瘤负荷减轻症状，改善生存质量延长生存期的目的鶒。常用术式有6种：大网膜和脾脏切除术；左上象限腹膜切除术；右上象限腹膜切除术；小网膜和胆囊切除术；盆腔腹膜切除术；胃窦部切除术。根据癌灶大小和分布范围选用一种或多种不同术式进行手术，但单纯手术效果非常差。目前腹膜肿瘤细胞减积术的适应证为：低分化胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤；中分化小体积胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤；胃肠道肿瘤穿孔或肿瘤切除时细胞浸出所致腹膜肿瘤；原发结肠直肠癌伴邻近器官组织受侵；间皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜肿瘤等。整个手术由6个部分组成：大网膜和脾切除术；左上腹膜切除术；右上腹膜切除术；小网膜、胆囊和网膜囊切除术；盆腔腹膜切除术；胃窦切除术可根据不同情况选择部分或全部手术：小体积肿瘤患者，原发于卵巢阑尾或结肠直肠健康搜索的低分化囊腺瘤和间皮瘤患者需做上述全部手术；卵巢恶性肿瘤伴腹膜转移患者、晚期直肠癌、直肠乙状结肠交界部癌穿透肠壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除术；因阑尾、结肠和卵巢肿瘤的细胞可经淋巴管到达膈肌鶒这些患者需行左、右上腹膜切除术。大网膜常与脾一起切除，如脾未受侵则不需切除。同样如果胆囊未受侵，也不必与小网膜一起切除具体的手术方法是：病人仰卧呈截石位骶骨下另放垫子健康搜索，这可避免术中皮肤肌肉受压坏死。脚底置搁脚板可减少腓肠肌受压下肢放置交替压力装置防止静脉血栓形成。腹部切口起于剑突止于耻骨，咬去剑突和使用腹部牵开器可广泛暴露腹腔。分离肿瘤常采用球状电灼柄(ball-tipelectrosurgicalhandpiece)，高压状态下在肿瘤与正常组织分界处行钝性分离从而使肿瘤电蒸发。常用的球状电灼柄直径为2mm如需快速切除则可选用直径为5mm的健康搜索。因组织炭化和电气化而出现大量的羽状物和烟雾，需用吸烟装置保持术野清晰和手术室无烟。
(1)大网膜和脾切除：提起大网膜与横结肠分离并暴露出胰腺鶒，探查脾表面有无肿瘤后牵开脾脏分离胰腺前筋膜，在胰尾处分离结扎脾动、静脉，作脾切除鶒。卵巢癌腹膜增厚。
(2)左上腹膜切除术：在切缘腹直肌后鞘处开始分离腹膜，间隔10cm夹一血管钳充分暴露左上腹剥除左侧膈肌下所有组织暴露出左肾上腺、胰腺上方和肾筋膜头侧为充分暴露左上腹，需将结肠脾曲游离并牵向内侧鶒。膈肌和腹膜之间血管在切断前须电凝以防出血。有时肿瘤侵及胰头而需切断胃左动脉小分支，应避免胃左动脉主要分支受损以保持胃的血供。
(3)右上腹膜切除术：从剥离切口腹直肌鞘处开始，肝膈面、肝镰状韧、肝圆韧带和肝表面孤立的肿瘤均采用球状电灼柄使肿瘤电气化，肝表面血性转移肿瘤采用电凝法去除。Glisson鞘表面肿瘤则需同时采用锐性切除和电气化法。随后切
除右肾筋膜和右肾上腺表面肿瘤。此时应注意保护腔静脉和肝尾叶静脉。肿瘤与膈肌中央部常有紧密粘连，需行膈肌的椭圆形切除肿瘤侵及的纤维组织也应切除，并间断缝合缺损膈肌。因此而引起的呼吸困难较少见。
(4)小网膜、胆囊和网膜囊切除术：胆囊常采用逆行切除。肿瘤常严重侵犯肝门组织，应从胆囊床底向十二指肠作肿瘤切除，此时用球状电灼柄可能会引起严重的损伤，常用血管钳钳夹肿瘤，在钳上方用电刀切除肿瘤为连续切除小网膜，需沿静脉韧带沟分离肝尾叶和肝左叶，此时应注意尾叶受损防止大量出血。另外，肝左动脉也可能从胃左动脉发生并途经此处也需注意保护。剥离网膜时要保护胃左动脉和冠状静脉的分支健康搜索，分离小网膜脂肪健康搜索，用拇指和食指加压帮助鉴别这些血管。胃小弯侧采用顺时针方向分离仅去除肿瘤而保留足够多的小网膜脂肪因进入胃窦的迷走神经许多分支被切断，需行胃幽门成形术或胃空肠吻合术以防术后胃潴留。
(5)盆腔腹膜切除术健康搜索：从下腹部切口处开始剥离腹膜，暴露直肠和膀胱肌层，去除腹膜和腹膜外脂肪中的肿瘤。在腹股沟内环处切断两侧圆韧带。盆腔腹膜从骨盆缘开始作完整切除，应分离保护两侧输尿管在乙状结肠中部用线状吻合器切断乙结肠。结扎切断子宫左、右静脉，缝扎切断子宫动脉，去除子宫。分离阴道穹隆，切除盲管处肿瘤，阴道残端用可吸收缝线关闭。结肠直肠吻合用吻合器进行，如吻合处张力较高须松解左半结肠。吻合后盆腔中放满水来检查吻合口密封性，用手检查吻合口有无张力，直肠指检确定吻合处有无出血
(6)胃窦切除和胃肠道重建：胃窦和腹腔中其他较固定的组织一样易被肿瘤广泛侵犯，应完全切除。分离胃右动脉和十二指肠第一部在肿瘤的上下方分别横断胃和十二指肠，随后作胃空肠吻合十二指肠远端放置造瘘管以防术后十二指肠瘘。术后常规进行腹腔化疗，术中需在左、右膈下和盆腔中分别放置一引流管在小肠环下方放置一腹透管以供腹腔内化疗用，在左、右胸腔分别放置胸腔引流管以防术后腹腔内化疗所致的胸腔积液。术后严密观察病情变化，温热腹透液保留4h后放出，再每8小时行化疗药液腹腔灌洗一次。肿瘤细胞减积术虽然在技术上可行，在临床上已取得了一定的效果。但由于手术复杂、创伤性大，存在着一定的并发症并有一定的技术要求，临床应用应持审慎态度。
2.腹腔化疗是治疗腹膜转移癌的主要方法。
(1)药代动力学优势：
①使腹腔肿瘤直接浸泡在高浓度穿透力强的抗癌药液中，增强药物对肿瘤细胞的杀伤能力；
②用药后药物主要经门静脉系统吸收入肝，通过首次过肝效应代谢成无毒或低毒形式进入体循环，代谢后减少了药物对机体的毒性作用。提高了机体的耐受力； ③腹腔化疗提高了门静脉系血液和肝脏中化疗药物浓度而肝脏则是癌肿最常见的远处转移脏器
(2)常用化疗药物：顺泊(cisplatin,DDP)、丝裂霉素(mitomycinC，MMC)、氟尿嘧啶(fluorouracil，5-Fu)等，有效率为60%～90%。近年来生物制剂腹腔内注射治疗已越来越多常用的有香菇多糖、干扰素、阿地白介素(白介素-Ⅱ)等，有效率在70%～90%之间。康莱特注射液是从中药薏苡中提取的天然有效抗癌活性物质健康搜索，系双相广谱多功能抗癌药，主要阻滞细胞周期中G2及M时相的细胞，使进入G0以及G1期细胞减少，并导致S期细胞百分比下降，抑制肿瘤生长，直接抑杀癌细胞。康莱特注射液是一种乳剂可使腹膜表面与腹腔内药物充分接触，阻止液体的渗出，从而获得治疗效果。多数抗癌药物的穿透能力是有限的，
卵巢良性及恶性肿瘤的鉴别
篇二:卵巢癌腹膜增厚
卵巢良性及恶性肿瘤的鉴别
1.卵巢良性肿瘤
发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐医 学 教 育 网 增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。
2.卵巢恶性肿瘤
早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿;若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
3.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
(1)卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。
(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。
(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。
(4)妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或B型超声检查可鉴别。
(5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性;巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性;下腹块物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。
4.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
(1)子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。
(2)盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。
(3)结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。
(4)生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
(5)转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。
本文由：福州东南妇幼医院 整理提供
腹膜与肠系膜病变的CT表现
篇三:卵巢癌腹膜增厚
腹膜是覆盖于腹壁和腹腔脏器表面的一层薄膜，由内皮和少量结缔组织构成。腹腔脏器表面的较薄腹膜称脏腹膜，腹壁表面的较厚腹膜称壁腹膜。脏壁腹膜或脏腹膜之间，相互移行返折，形成了网膜、系膜和韧带等结构，内有血管、神经走行。上述结构的病变统称为腹膜与肠系膜病变，此类病变种类较多、发病率不等，影像表现有较多相同、相似之处，易于漏诊、误诊。本文收集经病理证实腹膜与肠系膜病例，结合文献复习，以期对此类病变提高认识。
一、 炎症性病变
（一）结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，任何年龄均可发病，，常继发于肺、肠等结核。起病缓慢，病程较长，临床表现主要有腹胀、腹痛及发热、盗汗等结核中毒症状，原有肺结核病史，腹部触诊有揉面感有助于结核性腹膜炎的诊断。病变不同阶段具有不同病理表现：发病初期以腹膜、网膜等充血、水肿为主；当病变发展，腹膜、网膜及肠系膜出现不同程度增厚、黏连及渗出或伴有弥漫性小结节时，病理上以结核性肉芽肿为主；当病变进一步发展，系膜、网膜增厚、黏连更加严重时，病理上以纤维组织和干酪坏死为主，常伴结核性肉芽肿及肠黏连甚至肠梗阻表现。
CT表现：①腹水为中少量，壁腹膜增厚呈线带状，并有强化。②肠系膜呈团片状、污垢状改变，并伴有环状强化的肿大淋巴结。③大网膜增厚、黏连，部分呈饼状改变，强化明显。结合患者年龄较轻，有结核病史者，临床表现以腹胀、腹痛、低热为主，病程较长，可进行CT诊断。 本组病理证实5例，均见腹水及网膜不同程度增厚，未见实性或囊性结节，其中3例伴肠系膜串珠样改变，肠系膜血管束增粗，2例见肠系膜区增大淋巴结影。
（二）肠系膜脂膜炎
肠系膜脂膜炎是一种累及肠系膜脂肪组织的慢性炎症，脂肪坏死、炎性细胞浸润和纤维化往往呈不同比例混杂存在，当病变以炎性细胞浸润为主时即称为肠系膜脂膜炎，病因不明，多数学者认为是一种原因不明的特发性炎性病变，部分学者认为与腹部手术有关，临床上少见，可发生于任何年龄，90％以上病人累及小肠系膜，偶累及结肠系膜，临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变等。少数病人无腹部症状，大多数患者实验室检查正常，部分患者表现白细胞升高、血沉加快和C反应蛋白(CRP)升高等。
CT特征：①围绕肠系膜大血管根部密度均匀或不均匀的脂肪肿块，与腹腔脂肪或后腹膜脂肪分界清楚，增强扫描肿块未见强化。②“假包膜”征与“脂肪环”征。“脂肪环”征表现为肠系膜根部大血管周围可见脂肪密度影围绕，病变包绕大血管根部但不侵及大血管。“假包膜”征表现为软组织密度影被病变边缘一圈薄层条索状软组织密度影包绕，系肠系膜炎症与周围正常脂肪组织的分界，代表炎症的一种自限性反应。③病变晚期可见病灶内血管扩张、受压改变。④少数病例肿块内可见囊变、钙化影，可见肿块内或后腹膜肿大淋巴结。
二、 肿瘤性病变
（一）腹膜间皮瘤
起源于间皮和（或）向间皮细胞分化的间皮瘤细胞。腹膜间皮瘤的发病率约为1-2/100万，属临床罕见肿瘤。此病可发生于任何年龄，多见于40岁以上，男多于女。临床表现无特异性，可有腹痛、腹胀等，亦可无明显症状。虽然接触石棉是恶性胸膜间皮瘤的主要原因,但其与腹膜间皮瘤关系尚不明确。腹膜间皮瘤文献有较多的分类：根据良恶性，分为良性、低度恶性、恶性；根据组织学形态，分为上皮型、纤维型和混合型，上皮型较多；根据病变范围，分为弥漫型和局限型，弥漫型文献报告相对较多；根据所含液体和实性成分，分为干性、实性和混合性；根据瘤体成分，分为实性、囊性和囊实性。
弥漫型恶性腹膜间皮瘤的ＣＴ诊断要点如下：(1)显著的腹腔积液；(2)腹膜不规则增厚；(3)广泛分布的腹膜结节、肿块，增强明显强化。局限型腹膜间皮瘤主要ＣＴ征象是：(1)上腹盆腔或后腹膜内巨大囊实性肿块，以囊性为主，囊壁厚薄不均，可见壁结节或肿块；(2)肿瘤实性部卵巢癌腹膜增厚。
分明显强化；(3)一般无远处转移及腹水。普遍认为，上述影合影像表现不具有特异性，诊断尚需结合临床，以排除外性诊断思路为主，确诊需病理。
本组弥漫性恶性腹膜间皮瘤2例，1例表现为肝及胃肠道浆膜面明显不均匀增厚，腹腔内结节及囊性影，增强后实性区域明显强化；1例以中等量腹水表现为主，局部见小结节影。
（二）胃肠道外间质瘤
胃肠道外间质瘤可发生于腹膜及形成的结构，如网膜、系膜、韧带等，是一类发生于胃肠道外与GIST表型相同的肿瘤。以往对于EGIST的认识不足，此类肿瘤常被误诊为平滑肌肉瘤和恶性神经源性肿瘤等疾病，EGIST好发于中老年人，男女发病无大差异，多以腹部不适、腹痛、腹胀、腹部包块就诊。小肠系膜、结肠系膜、网膜及腹膜后区是其好发部位，患者以腹痛腹胀就诊者多见。GIST生物学行表现为从良性到显著恶性，文献上不乏GIST良恶性的参照标准，但事实上判断GIST的良恶性常常十分困难。Emory等将GIST分为良性、潜在恶性及恶性三类。最可靠的恶性征象是术中发现肿瘤浸润邻近器官或出现腹腔及肝脏等处转移，其发生率为25～30%。但对于无转移或周围脏器侵犯肿瘤，临床判断其生物学行为常十分困难，一些直径＜2cm肿瘤，核分裂像数目为1个/50HPF，甚至肿瘤无核分裂像，临床病理诊断良性，却在10年或更长时间发生转移。因此，2001年4月NIH(National Institute of Health)推荐用危险度替代常用的良恶性分类来评估GIST复发及转移的潜能。
EGIST的CT表现有以下特点：①EGIST体积较大，与恶性GIST大小相似； ②肿瘤形态与恶性GIST不同，以圆形或卵圆形为主，分叶少见；③肿瘤增强模式和边界与恶性GIST一致，多呈不均性强化，边界清晰，但肿瘤内不出现气液平面；④转移和播散模式与恶性GIST一致，表现为肝脏和腹膜转移为主，少见腹水和淋巴结转移。 EGIST的CT表现除肿瘤形态不同于恶性GIST外，肿瘤大小、边缘、增强模式、转移和播散方式均类似于恶性GIST。
本组7例腹腔内胃肠道外间质瘤，多较大、易坏死，但分叶较多；强化明显、动脉期点线状紊乱血管影；动脉期正常肠系膜血管进入肿块提示肠系膜起源。
（三）腹腔假性粘液瘤
腹膜假性粘液瘤又称假性腹水，为腹膜继发性肿瘤，以粘液外分泌性细胞在腹膜或网膜种植而导致腹膜内大量胶冻状粘液腹水为特征的疾病。目前多数研究者认为本病有两个特点：粘液性腹水；粘液或腹膜种植中有肿瘤细胞，二者缺一不可。
CT特点：(1)、腹、盆腔内囊样密度肿块，密度均匀，C T值近似水或略高，边缘性强化；多囊，囊壁大多厚度一致；并可在脏器表面形成扇贝状压迹；此征像较为典型；(2)有些病例可见斑点状钙化；(3)大量粘液形成时形似大量腹水，但肠管不能到达前腹壁，改变体位无腹水流动现象；(4)有些病例除了见到腹腔囊样包块外，还可显示原发灶及网膜、腹膜及肠系膜浸润改变、腹膜后淋巴结肿大。
本组8例均为弥漫性腹膜假性粘液瘤，主要表现为形态趋向固体化的腹水：密度相对较高，呈结节、团块状，腹水与其后方器官如肝、膀胱间有脂肪间隙，部分肝圆韧带内侵入较厚腹水，小网膜囊内出现积液；腹水包压肠管，向后收缩聚拢；部分腹水内结节状或不规则团状软组织影，增强后可有强化，其周围血管影增粗；腹水向实质脏器内侵犯而局部缺如。
（四）腹腔淋巴管瘤
淋巴管瘤多为淋巴管先天发育异常或良性肿瘤。好发于颈部、腋部，腹腔、腹膜后淋巴管瘤罕见，90%发生于2 岁以前，男性略多于女性。
腹腔、腹膜后淋巴瘤的CT特征：①形态上单房型呈圆形或卵圆形，病变范围较小；多房型呈不规则分叶状，常沿组织间隙匍匐性生长，形态与组织间隙形态吻合，病变范围较大。②病灶密度：因囊内容物性质而异，囊液为乳糜液时密度较低；囊液为浆液时，CT值近似于水；合并出血或感染时，密度偏高。有研究认为囊内脂肪液体是淋巴管瘤的特征改变，囊液CT值偏低具有较大的定性价值。③囊壁、间隔情况：多数可显示囊壁、间隔，囊壁、间隔明显增厚时提示合并感染；
少数囊壁未显示，无壁结节是其与其他肿瘤的鉴别要点。④病变部位：腹腔内淋巴管瘤多发生于小肠系膜，可能与该区域淋巴网络丰富有关。
本组2例，1例位于肠系膜上，呈不规则多房囊状；另一例呈弥漫腹腔内分布，囊壁不强化，术后于一年后再次复发。
（五）腹膜转移瘤
腹膜转移常见于许多恶性肿瘤，尤其是盆腹部恶性肿瘤，原发肿瘤多起源于胃、结肠或卵巢，其次为胰腺、 胆道或子宫。初次就诊时无原发肿瘤病史者，可表现为腹胀、腹痛等，由于其临床表现多缺乏特异性，易发生漏诊和误诊。腹膜腔转移瘤转移途径：沿系膜、韧带直接蔓延；腹膜腔种植；淋巴转移；血行转移。腹膜转移瘤对腹部病变的鉴别诊断、肿瘤分期及治疗方案的选择有重要意义。
腹膜转移瘤CT表现多种多样，与原发灶及转移途径有关，常表现为：①腹水：多为中到大量腹水，局限性积液常是种植转移的重要征象；②网膜改变：包话网膜饼形增厚、结节灶、混浊样密度增高、囊样改变；③腹膜改变：可累及壁腹膜或脏器浆膜，呈不规则、结节状、条带状增厚，可压迫相邻肝、脾表面产生光滑压迹。④肠系膜：混浊样密度增高及结节状改变；⑤小肠壁增厚和肠管移位。⑥膜转移灶部位：右侧腹壁的腹膜受累多见，与右侧膈下负压及右结肠旁沟的解剖结构有关。⑦各腹膜增厚处可见强化，与正常腹膜强化程度、形态不同。⑧可伴腹腔淋巴结肿大。
本组临床或相关影像检查漏诊、误诊3例，最终病理分别为胃癌、胆囊癌及卵巢癌。1例以网膜、肠系膜多发结节影为主伴腹膜增厚，1例以腹腔内多发囊影为主，增强后环形强化、肝边缘压迹，1例以大量腹水为主，呈多处散在局限性分布伴肝边缘波浪状压迹，且临床腹水极易抽出。
（六）腹腔其它间叶源性肿瘤
1 腹腔血管瘤
腹腔血管瘤非常少见，包括海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、毛细血管瘤、静脉血管瘤和血管淋巴管瘤5种，以海绵状血管瘤最常见。该病主要来源于腹腔的脂肪、疏松结缔组织、筋膜等。其临床表现与肿块来源、大小有关，位于肠系膜、腹膜后较小病灶症状较少，多由影像学检查时发现；较大者常以腹部肿块为主要症状、体征。
腹腔血管瘤CT表现大多数与肝血管瘤不一致，主要在于：平扫病灶可呈明显高低不均匀密度；多缺乏肝内血管瘤“早期边缘结节状强化并向中心扩展及延迟呈等密度强化”典型表现；巨大病灶无明显强化；病灶内静脉石常见并可见血管包埋现象。海绵状血管瘤肿块内常可见多发点状钙化(静脉石)。形成静脉石的原因是肿块内血栓形成、血块机化及钙化 。病灶内多发静脉石及血管包埋现象可能为该病重要的CT特征，有一定的诊断价值。
本组1例腹内有两处血管瘤，分别位于腹膜后右肾前方及肠系膜根部，见多发静脉石，强化不明显。
2 腹腔神经鞘瘤
神经鞘瘤是一种生长缓慢、起源于神经鞘膜许旺细胞的良性肿瘤,可发生在任何年龄,无性别差异。它可发生于腹腔的任何部位,一般发现时体积较大,边缘光整、清晰。病理主要由Antoni A区（富细胞区）和Antoni B区（疏细胞区）构成,两者在构成比例上的不同,决定了其影像表现的多样性，CT密度可从水样密度到肌肉密度。
CT表现为均匀密度肿块,增强呈均匀一致强化者,病理主要由Antoni A区及胶原组成,很少见到Antoni B区；而CT表现为密度不均匀肿块者,其等、略低密度区增强呈轻度至明显不均匀强化者主要由Antoni A区及胶原组成,点状、片状更低密度区增强无明显强化者主要由Antoni B区、陈旧性出血及囊性变组成。
本组1例位于肝胃韧带间，内有增粗的血管而呈点状强化，并充填式扩展。
三、肿瘤样病变
（一）肠系膜囊肿：
肠系膜为肠道附着于后腹壁的腹膜褶，解剖上可分为小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜，其组织成分主要有：淋巴组织、脂肪组织、纤维组织、神经组织、平滑肌、血管组织、胚胎残留组织。肠系膜囊肿其病因多数认为是先天性胚胎淋巴管发育异常或是异位的淋巴管的不断生长所致，亦可由外伤、感染等引起。可发生于系膜任何部位，以发生于小肠系膜者多见。病理学分为：①浆液性囊肿：内含类似血浆的浆液；②乳糜囊肿：内含乳白色液体，多起源于淋巴管并被覆内皮细胞；较大、多房性和（或）囊壁上有平滑肌组织时，更趋向称为囊性淋巴管瘤；③间皮性良性囊肿（或多囊性瘤间皮瘤）：其囊肿内衬间皮细胞；④被覆其它成分囊肿：指肠系膜囊肿壁被覆其它成分，如肠重复囊肿，其囊壁被覆肠粘膜并有一层平滑肌组织。
CT表现特点：平扫显示为边界清楚的囊性肿块，可有分隔，囊壁较薄，内呈水样密度：单纯性密度极均匀；蛋白成分较多或合并出血，呈均匀略高密度，血凝块时呈不规则略高密度灶；继发感染者，则可有气液面等特征性表现。增强后囊壁无强化或略有强化，分隔可强化，内容物无强化。
CT定位特点：病灶分布与肠系膜密切相关，周围有相对恒定的肠管绕行，与腹内实质脏器及腹壁间有脂肪间隙存在；后方与腹膜后脏器、血管紧密相邻；由于肠系膜为后腹膜及腹腔的分界，较大时可部分位于后腹膜或腹腔，此点具有一定的定位特征；与肠腔不相通，肠腔内无充盈缺损。
（二）肠重复畸形：
消化道重复畸形病因不明确，有以下几种学说：①胚胎期肠管腔化过程异常，形成与消化道并行的囊肿状空腔；②胚胎早期形成的消化道憩室外袋残留，而正常发育时外袋逐渐退化消失；③外胚层和内胚层粘连，此可以解释消化道重复畸形常合并脊柱发育畸形，特别是食道重复畸形；④尾端孪生畸形，见于结肠直肠平行的管状重复畸形伴泌尿生殖器官重复。临床上根据重复肠管形态常分为4型：①肠壁囊肿型，位于肠壁肌层或黏膜下，形成圆形或卵圆形肿块，可向腔内外突出。 ②肠外囊肿型，囊肿附着于肠壁一侧与肠腔不相通，呈袋形结构。③肠外管状型，在正常肠管的系膜侧有一平行的异常肠管，一端或两端与正常肠管相通，若近端相通远端盲端则显著膨大。④憩室型，成袋状与肠腔相通。
重复畸形的肠管CT常表现为单房囊性肿块，囊内无分隔，囊内CT值近似于水，当囊内有出血感染时CT值可较高；囊肿可位于肠腔内、肠壁内或肠腔外的系膜缘，肠内和壁内的囊肿大多为球形，多与肠管不相通，肠腔外的囊肿大多