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口头医嘱差错事故

励志签名 时间:2020-06-03

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医院:医嘱查对流程、口头流程,等
篇一:口头医嘱差错事故

黔东南众康医院 2015年3月

医师随即打印医嘱单并手工签名

医生开出医嘱

黔东南众康医院

2015年3月

口头医嘱执行流程

黔东南众康医院 2015年3月

护士重复一遍

抢救情况下,医生下达口头医嘱

交接班流程

科主任:医院医疗质 量、行政管理等

2015护士长总结

护士长就交班内容进行提问、点评,并提出当日护理要点

黔东南众康医院 年3月

难免压疮报告流程

黔东南众康医院 2015年3月

当月上交护理部质控科

护理差错
篇二:口头医嘱差错事故

护理差错、事故登记报告制度

1. 各科室建立差错、事故登记本。

2. 发生差错、事故后要积极采取补救措施,以减少或消除由于差

错、事故造成的不良后果。

3. 发生差错、事故时,责任者要立即向护士长报告。护士长在24

小时内报告护理部,重大事故要立即报告护理部、科主任。差错事故责任者,应以书面材料形式写清事情的经过、原因、后果。

4. 发生差错、事故的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器

械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴别。

5. 差错、事故发生后,按性质、情节轻重分别组织全科护理人员

进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。

6. 发生差错、事故的单位和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,

事后发现时,按情节轻重给以处理。

7. 为弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论时应当当事

人参加,允许个人发表意见。

护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因,并提出防范措施。

护理不良事件主动报告制度

1. 护士在护理活动中必须严格遵守卫生法规、行政法规、部门规

章和诊疗护理常规,遵守护理服务职业道德。

2. 各护理单元要防范护理缺陷、差错的制度、程序和流程,预防

不良事件的发生。

3. 发生护理不良事件后,要及时上报,积极采取挽救和抢救措施,

尽量减少或消除造成的不良后果。但如隐瞒或不按规定报告,按情节轻重给予处理。

4. 发生护理不良事件的报告时间:凡是发生护理不良事件,当事

人立即报告值班医生、护士长,然后根据情况逐级汇报。

5. 发生不良事件后,有关记录、标本、化验结果及造成不良事件

的药品器械妥善保管、不得擅自涂改销毁。

6. 各护理单元对发生护理不良事件,要讨论分析、制定改进措施。

对造成不良影响者,应做好善后工作。

分级护理制度

一、 分级护理原则

(一) 特级护理

1. 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2. 重症监护患者。

3. 各种复杂或者大手术后的患者。

4. 严重创伤或者大面积烧伤的患者。

5. 使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者。

6. 实施连续性肾脏替代治疗,并需要严密监护生命体征的患者。

7. 其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者、

(二)一级护理

1、病情趋向稳定的患者。

2、手术后患者治疗期间需要严格卧床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

(三)二级护理

1、病情稳定,仍需卧床的患者。

2、生活部分自理的患者。

(四)三级护理

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要求

特级护理

(一)入院护理

1、根据病情,备好床单位,将病人安置在危重病史或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。

2、准备好急救器材和药品。

3、安置患者,测量患者生命体征,评估病情,完成入院护理记录。

4、填写患者入院相关资料。

5、适时完成入院宣教。

6、给予患者清洁护理。

(二)住院护理

1、密切观察患者的生命体征和病情变化,准确记录24小时出入量。

2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施、观察,了解患者反应。

3、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。

4、给予患者全面生活护理。

5、患者卧位舒适,保持功能位。

6、根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。

7、遵守床旁交接班制度。

8、记录重症护理记录单。

(三)出院护理、转归

遵医嘱转入相应护理级别

一级护理

(一)入院护理

1、根据病情、备好床单位,急救器材和药品,安置患者在病床。

2、及时通知医生接诊。

3、测量患者生命体征,评估病人病情,完成入院护理记录。

4、填写患者入院相关资料。

5、给予或帮助患者清洁护理。口头医嘱差错事故。

6、完成入院宣教。

(二)住院护理

1、每小时巡视患者,密切观察患者病情。

2、根据患者病情,测量生命体征并记录。

3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察了解患者的反应。

4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如:口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。

5、给予或帮助患者完成生活护理。

6、根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼履行相关告知制度。

7、根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。,

(三)出院护理、转归

遵医嘱转入相应护理级别

二级护理

(一) 入院护理

1、 备好床单位。

2、 安置患者至床旁,通知医生接诊。

3、 测量患者生命体征,评估患者病情,完成入院护理记录。

4、 填写病人入院相关资料。

5、 完成入院宣教。

6、 帮助或协助患者完成清洁护理。

(二) 住院护理

1、 每2小时巡视患者,观察患者病情变化。

2、 根据患者病情,测量生命体征并记录。

3、 根据医嘱,正确实施质量、给予措施,观察了解患者的反应。

4、 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行

相关告知制度。

5、 帮助或协助病人完全生活护理。

6、 实施安全护理措施。

7、 护理记录符合要求。

(三) 出院护理、转归

1、遵医嘱转入相应护理级别

2、完成出院健康指导。

3、完成出院护理记录。

4、患者床单位按出院常规处理。

三级护理

(一) 入院护理

1、 备好床单位。

2、 安置患者至床旁,通知医生接诊。

3、 测量患者生命体征,评估患者病情,完成入院护理记录。

4、 填写病人入院相关资料。

5、 完成入院宣教。

6、 指导患者完成清洁护理。

(二) 住院护理

1、 每3小时巡视患者,观察患者病情变化。

2、 根据患者病情,测量生命体征并记录。

3、 根据医嘱,正确实施治疗,给药措施,观察了解患者反应。

4、 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行

相关告知制度。

5、 护理安全宣教到位。

6、 指导患者完成生活护理,保持床单位整洁。,

7、 护理记录符合要求、

(三) 出院护理、转归

1、完成出院健康指导。

2、完成出院护理记录。

3、患者床单位按出院常规处理。

护理文件的管理制度

1. 护理文书包括医嘱单(长期、临时)、体温单、一般护理记录单、

危重护理记录单、护理交班报告薄等。

2. 文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、蓝笔按规定要求填写,文字

简练填项齐全运用医学术语,字迹清楚、端正、无涂抹。

3. 记录要及时、准确、全面、记录核对者要签全名。

4. 护理文件、表格要按卫生部门统一规定的项目书写。

5. 护士长必须定期检查体温单、医嘱单、护理记录、危重护理记

录单等的书写质量。

6. 病人出院或死亡后,病历次序按规定排练,按规定时间送病案

室保管。

消毒隔离制度

1. 护理人员上班时衣帽整洁。

2. 护理、治疗前后均应洗手,必要时用消毒液浸泡。

3. 无菌操作时要严格遵守操作规程。无菌容器、器械盘、辅料罐、

持物钳要定期灭菌与更换消毒液。注射时要做到一人一针一管。

4. 病房定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦、床、床头桌椅

每日湿擦,抹布应专用,用后消毒。

5. 被褥定期更换,脏被褥应放固定处,不随地乱丢,不在病房清

点。

6. 各种器械用具,使用后均需消毒,药杯、餐具必须消毒后使用,

便器每次用后清洗消毒。

7. 脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人,应安置在单独病

室,病室应事先消毒。

8. 对出院病人,必须做好终末消毒,床、桌、椅等应用消毒液擦

拭、床垫、被褥洗晒消毒。

9. 传染病病人按常规隔离,病人的排泄物和用过的物品要进行消

毒处理,未经消毒的物品不许带出病房,也不得给其他人使用,病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10. 传染病房按病情分区隔离,工作人员出传染区要穿隔离衣,接

触不同病种时更换隔离衣并洗手,离开污染区时,要脱去隔离衣。

11. 住院传染病人应在指定范围活动,不得互串病房和外出,到其

他科诊疗时要做好消毒隔离工作,出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

12. 对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒,被接触

过的器械、被服、病室都要严格消毒处理,用过的敷料应焚烧。

13. 进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩,私人物品不准带人

室内。

14. 治疗室与换药室应每天通风换气,地面、桌椅用消毒液擦洗,

每天用紫外线或循环风消毒器对空气消毒两次,每月作空气细菌培养1次。

15. 定期检查无菌物品是否过期,用过物品与未用过物品应严格隔

开,并需有明显的标记。

16. 治疗室抹布、拖把等用具应专用。

17、换药车上的用物要定期更换和灭菌,换药用具应先消毒处理,然后再进行清洗消毒。

护理交接班制度

1、 值班人员必须坚守岗位,履行各班职责护理患者。

2、 各班均需按时交接。接班者应提前15分钟到科室,对危重、手

术、小儿患者、新入院以及有特殊情况的患者进行床头交接,未交接清楚前,交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

3、 值班者在交班前除完成本班各项工作外,需整理好所用物品,

保持处置室、护士站的清洁,并为下一班做好必要的准备。

4、 对毒、麻、剧、限药及医疗器械等当面交接清楚并签字。

5、 交班内容:当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病

危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等,患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。

危重病人抢救制度

抢救工作是否迅速、及时、有效是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志,是护理工作中一项很重要的任务。凡没有设抢救中心的单位,各临床科室应选派具有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。

1、 组织形式及人员安排

各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救须立即报请科主任和医务科、院领导亲自参加指挥。及涉及法律、民事纠纷的病人、在积极救治的同时,应及时向有关部门报告。

2、 保证抢救药品及器材装备的供应。

抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定人放置、定量贮存,用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法。抢救物品一律不外借,以保证应急使用。

3、 严格执行抢救制度

① 参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听

从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到以前,护理人员应根据病情及时給氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血

PACU口头医嘱执行与查对制度
篇三:口头医嘱差错事故

口头医嘱执行和查对制度

1、口头医嘱仅仅限于紧急抢救时执行,紧急情况下,医生下达口头医嘱,护理人员必须再次复述核实后才能执行。

2、执行抢救时,沉着冷静,密切配合,护理人员严密观察病情,严格三查七对,准确执行医嘱。

3、执行前认真查对药物的名称、剂量、用法、时间、质量、有效期等;抽药后,查对姓名、住院号,再次复述后方可执行,在有其他医务人员的情况下,执行前须经他人查对。

4、在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时,医护双方采取主、被动复述方式,双发核查无误后执行并记录。

5、保留所有安瓿,最后经两人查对后方可丢弃。

6、抢救中口头医嘱记录于抢救本,并经医护双方签名确认。

7、抢救完毕,医生根据口头医嘱执行本上的登记补开医嘱,护士在医嘱单上签字。

手术室常见差错事故及预防措施
篇四:口头医嘱差错事故

手术室常见差错事故及预防措施

安康市中医院手术室 刘洁

护理差错事故发生的多少,是衡量护理质量高低的重要指标之一。护理工作平凡而辛苦,护士日夜守护在病人的身边,是各种医疗措施的直接执行者,稍有疏漏就有可能发生差错事故,轻者给患者增加不必要的痛苦和负担,重则直接威胁着病人的生命安全,造成无法弥补的损失。因此,必须把严防差错事故的发生,作为工作的重点常抓不懈。 随着医疗体制的改革,法律知识的普及,患者维权意识不断增强,加之手术室工作的涉及面广,工作节奏快,患者病情复杂,意外情况发生多,产生医疗纠纷甚至医疗事故的可能性都很大,因此手术室护士不仅要精通业务而且要学法懂法, 良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理医疗纠纷必不可少。手术室护士应树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念,想患者所想,急患者所急。本着保护患者就是保护自己的意识,竭尽所能,把医疗事故隐患消灭在萌芽状态,杜绝差错事故的发生,让手术室工作更好地为医疗为社会服务。

1 造成差错事故的原因

造成差错事故的原因主要有两大类,一是护理人员本身工作责任心不强、专业理论知识欠缺和工作经验不足;二是管理方面的原因,规章制度不健全,操作流程不合理,人员配备不充分和监督机制不到位等。口头医嘱差错事故。

2 常见的差错事故和防范措施

2.1 混淆手术病人

常见的有接错病人,主刀医师开错手术病人或开错手术部位,将患侧的保留,健侧的切除,报纸杂志中均有报道。采取防范措施有:

(1)护士接病人时带手术通知单与病历和病人核对,逐项核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。

(2)巡回护士进入手术室后再次核对以上内容。另加诊断、血型、手术部位、手

术间并记录。

(3)手术医师在手术前再次核对。

(4)病员进入手术室所带CT片或X线片,特别是肺、肾及肢体手术的病员必须将影像诊断片带到手术室再次核对患侧和健侧。

2.2 与药品有关的差错事故

最易发生差错的几个环节:

(1)入手术间后未及时更换术前补液

(2)术中所用抗生素或抗癌药、胰岛素等漏带或多带。

(3)推错麻醉或急救药品

(4)使用输注泵注入麻醉药品时未调定速度,致使未输或多输。

(5)换错液体(主要指高血糖病人)。

(6)补液前不仔细检查,未及时发现液体中有杂质、霉菌或已过期。

采取的措施是:

(1)巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱,检查有无术中用药,所带药品是否正确齐全。

(2)检查药品的质量。

(3)麻醉师准备好麻醉诱导用药后,安瓿与注射器不分离以便执行时核对,在给病人使用时,护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。

(4)开放复合液静脉通道后维持滴速,然后由麻醉师根据需要调节滴速

(5)手术结束后未用完的复合液及时换掉,不可带回病房。

(6)术中用药如氮芥冲洗、无水酒精注射等,要器械护士与巡回护士核对后使用。口头医嘱差错事故。

2.3 器械敷料遗留在病人体腔内

对策有:

(1)护士长排班要合理得当,当有时间长、范围大、病情危重、复杂的手术时要安排责任心强、经验丰富的护士配合手术,必要时排双人。尽量中途不换人,以免交接不

清。

(2)上台的所有物品均应清点记录(包括胃肠切除使用的消毒小方纱或棉球)。

(3)在关体腔前后均要清点,无误后方可关体腔。

(4)术中器械敷料不带出手术间。

(5)术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别,台上可使用带铅线的显影纱布,以免清点时混淆。

(6)病人出院前摄片作资料保存。

(7)手术护理记录单随病历保存。

2.4 病人身体受损

造成病人身体受损的原因有手术间无人看管病人,病人坠床;电刀使用不当造成灼伤或敷极板烫伤;碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤;体位不正确造成神经损伤;病人体质差,时间长造成急性压疮;驱血带压力设定过大造成病人肢体损伤。

防范措施有:

(1)病人入室后,由巡回护士负责看护并向病人说明床窄,不可自行在床上翻身侧卧。

(2)电刀要根据说明书使用,功率不可太大,当正常使用的功率而效果不好时,首先要检查极板,而不是加大功率。尽量使用软极板,且粘贴在肌肉丰满处,术中切口周围保持敷料干燥,防止体液导电。

(3)使用碘酒小方纱消毒时不宜过湿,否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤,脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。

(4)摆放体位要得当,如截石位,骶尾部和膝关节处均应垫海绵垫,上肢外展不可超过90°,为了防止病人急性压疮,可在原手术床配套垫。

(5)电动驱血带严格按照说明使用,注意观察肢体血运并记录使用时间。一般上肢压力为30-50KPA,时间不超过30-60分钟;下肢为50-70KPA,时间不超过60-90分钟。

2.5 消毒隔离不严造成病人感染

手术室是高危科室,消毒隔离执行的好坏关系到手术的成败。因此,要严格执行消毒隔离制度的无菌操作规程。各种器械敷料包要有消毒指示卡,外要有指示带,使用前检查,不符合变色要求或无指示卡不得使用,要定期采样监测消毒效果。消毒液要选用高效消毒剂,且测定浓度,定期更换。同时尽量采用高压灭菌或环氧乙烷灭菌,减少使用浸泡和薰蒸消毒。

2.6 病理标本遗失或混淆

手术后的标本关系到病人术后的治疗方案。因此,标本的保管至关重要。

(1)术中取出的较小标本如淋巴结清扫标本应由器械护士及时将标本交给巡回护士装入标本固定袋,以防标本太小丢失。

(2)存放标本的固定袋使用双标签,一张放入标本袋内,一张粘贴于标本袋外。

(3)标本交接实行双签名制度,以落实责任各负其责。

(4)标本要及时送检(新鲜标本取下后要立即送检)并签名。

2.7 其它

在手术过程中还易造成差错事故的有:器械准备不全延长了手术时间;术中未用完的血液不及时带回病房; 引流管接错,特别是易发生胸腔引流管接错水封瓶的长短管,造成病人气胸。

防范措施有:

(1)术前一天探视病人查看病历,了解病情和手术范围、方式,对所需物品的准备做到心中有数,术晨交班时护士长再给予提醒。特殊器械最好请医师自己选择或于手术通知单上注明。另外手术室要准备好应付紧急情况的器械(用小包装灭菌好)和处于备用状态下的快速高压灭菌器。

(2)术中未用完的血及药品要及时带回病房,巡回护士要养成良好的工作作风,在送走病人整理手术间时,要再次检查有无遗漏。

(3)正确连接各种引流管,观察引流液,对无引流液的要特别重视,与病房交班

时,要交代清楚每根引流管连接正确、引流通畅。

2.8 安全隐患

(1)手术护理工作抢救记录不完善:急诊手术多,需要执行口头医嘱。

(2)手术发展与手术配合之间存在差距:随着医学技术水平和医疗质量不断开展,大量精密仪器设备和技术应用,使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。

(3)人员安排与手术配合之间存在差距:随着医学技术的提高,新手术不断开展,大量精密仪器设备和技术应用,使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。

(4)护患沟通中听、说的问题:患者的生命健康权受法律保护。在手术室护理工作中,患者的每一个细微反应,都可能是病情变化的反应,工作人员每一句话都会给患者造成影响。

防范措施:在手术室急救时,常执行口头医嘱,使用口头医嘱后,要求医生一定要及时补记医嘱,手术室工作人员要严格要严格按医疗事故处理条例第八条,在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明并准确全面地真实记录。抢救记录是护理人员为进行抢救、治疗,实施护理以及病情动态改变的记录,在法律上有其不容忽视的重要性。

加强业务学习提高业务技能确保护理质量,对每项新技术,新机器的使用,制定出工作流程,悬挂在工作间内,便于人员出现流动时,在最短时间内有条不紊的为患者提供有效的安全护理。使各项操作都能一丝不苟地执行,将差错事故等隐患降至最低。

在排班时注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配,有助于各层次护理人员职能的发挥,从而使工作效率大大提高。根据急诊手术多的情况,制定相对弹性工作机制,加派辅班,急诊多时,要求在15min内到达,既避免了急诊手术多时人员不足的问题,又使工作人员得到充分休息。

重视患者主述医护职责分明。打造“团队精神”,与医师达成共识,对相关疾病病情及治疗的解释非常谨慎,一般由医生负责解释,护士只做保健性宣传,积极配合麻醉师做好患者工作,维护患者和护理人员的合法权益。

手术室一旦出现差错事故,不仅会给病人带来痛苦,还可由此引发医护、护患矛盾,

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