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解读新《社会保险法》中医疗保险的变化
篇一:医院关于实施社会保险法的调研材料
学习导航 通过学习本课程，你将能够：
● 了解医疗保险的覆盖范围；
● 掌握医疗保险费用的负担方式；
● 清楚医疗保险基金不负担的范围；
● 知道退休时不足缴费年限如何享受医疗保险待遇。
解读新《社会保险法》中医疗保险的变化
一、医疗保险的定义
1.什么是医疗保险
医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。
我国医疗保险制度已经实行了很多年。五项社会保险里最重要的两项就是养老保险和医疗保险，它们的重大意义就在于使劳动者老有所养、病有所医。
2.医疗保险的特征
医疗保险有以下三个特点：
涉及面广，结构复杂
医疗保险是五项社会保险里参加人数最多、覆盖面最广的一种。例如，从在职职工的角度来讲，养老、失业、工伤、生育保险都不覆盖公务员，但是公务员必须参加医疗保险。总的来说，医疗保险涉及的人群不仅包括用人单位和职工，还包括医院、药店、药厂。
医疗保险的结构比较复杂，不仅包含用人单位、劳动者跟社保经办机构的缴费关系，还包括医患关系、政府和药厂的关系、药店和医疗管理机构的关系等。
保障的服务性
医疗保险不仅是费用的问题，不是简单的个人缴费、医疗基金支付费用的过程，还涉及服务的问题。比如，个人去医院看病时，医院就要提供各种设施和好的服务态度。
给付频率高、费用控制困难
由于需要花费医疗保险基金的人太多，医疗保险的给付频率很高，想从里面拿钱的人太多，因此导致费用很难控制。比如，药厂希望自己制造的药品进入医疗保险目录，定点医院都可以使用；职工愿意开好药，反正大部分费用都是医疗保险基金负担，受益的却是自己。
二、基本医疗保险的覆盖范围
我国试图建立一个类似于全民医保的体系，这是一个非常有难度而且漫长的过程。目前医疗保险的种类有三个：新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。
要点提示
医疗保险的种类：
① 新型农村合作医疗制度；
② 城镇居民基本医疗保险；
③ 城镇职工基本医疗保险。
1.新型农村合作医疗制度医院关于实施社会保险法的调研材料。
新型农村合作医疗管理办法建立的不是一个保险制度，而是一个互助性的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。
在国家财政支持下，本着农民自愿、政府组织的原则，我国从2003年开始进行试点新型农村医疗合作制度，截止到目前已经覆盖了全国8亿多农民。
2.城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的原则，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴费部分由政府给予补贴。
我国从2007年开始试点城镇居民基本医疗保险制度，到目前为止还没有全面覆盖，远不如新型农村合作医疗制度普及程度高。
3.城镇职工基本医疗保险
医疗保险制度最主要的是城镇职工基本医疗保险，这种医疗保障包括所有城镇人员。 主要内容
城镇职工基本医疗保险的保障范围既包括所有企业，也包括事业单位、机关单位的职工，保险费由用人单位和个人共同缴纳，企业缴费比例一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴纳2%左右，由企业在职工的工资中代扣代缴。
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式，与养老保险基金模式有
些类似。企业缴费的一部分进入了统筹基金，还有一部分分到了员工的个人账户。和养老保险的作用完全不同的是，医疗保险的统筹基金用于支付住院和部分门诊大病费用，而个人账户主要用于支付门诊和定点药店购药费用。
存在问题
目前我国城镇职工基本医疗保险制度存在下面几个问题：
城镇职工个人经济承受能力问题。有些病的治疗费用颇高，职工即使参加了医疗保险，也会感到承担困难，如果工资低的人得了治疗费用高昂、比较重的慢性病，更是无力承担。
维持统筹基金的收支平衡是一个关键问题。统筹基金主要负担住院治疗，因为这种治疗花费比较高。如果一个地区在某一年或某个时期的住院人数过多，而且住院费用较高，医疗保险基金可能会收支不平衡，出现赤字现象，所以降低医疗保险范围内的药品价格以及治疗费用是医疗保险基金要做的一项很重要的工作。
覆盖范围有限和保障程度低的问题。对于进城务工的农民和城市中没有工作的居民来说，医疗保险的覆盖面仍然比较低。而且在职职工的医疗保险保障程度也比较低，就算有医疗保险，得了大病以后也只能依靠基本医疗。基本医疗并不是治疗所有病的费用都能报销，职工看病时有一个起付标准，起付标准以下的部分是自费，以上的部分由医疗保险负担一部分。具体承担比例要根据工龄和职工的年龄计算，职工的年龄越大，医疗保险负担的比例越高，年龄越小，个人负担的部分越高。医疗保险还有一个上限，职工的医疗费用超过上限的，就要由职工自己负担。
相比之下，国外的医疗保险保障程度很高：只要参加了医疗保险，所有医疗费用几乎都由医疗保险基金承担，个人负担的比例很小，甚至不用负担。国外的医疗条件非常好，可以使用很好的药，药品的可用范围也比国内广泛很多。但是从另一方面说，国外职工缴纳的医疗费用也非常高。
三、医疗保险如何规范医疗服务行为
基本医疗保险制度确定以后，由于资金问题、管理问题，国家要对医疗机构提出一些基本要求。
1.定点医疗机构
关于定点医疗机构，立法规定：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
每个职工参加医疗保险以后都要选择定点医院，一般地区规定每个职工可以选择四家或五家定点医院，职工在定点医院看病时可以按照医疗保险的规定报销治疗费用。定点医院不是随便选择的，需要注意两个方面：第一，要由社会保险经办部门确定有资质、符合条件的医院，医疗保险经办机构跟这些医院签订协议；第二，职工选择定点医院时要从医疗保险的
定点医院范围里的挑选，到没有被纳入定点医院范围的医院看病的费用无法由医疗保险经办机构报销。
另外，职工选择的定点医院可以改变，按照规定办理变更定点医院的手续即可。
2.符合医疗保险的医疗费用
职工到定点医院去看病，并不是所有的医疗费都能报销，有些是可以由医疗保险基金支付的，有些是不在医疗保险基金支付范畴的。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定可以从基本医疗保险基金中支付。
医疗保险经办机构需要列出参保人看病时可以使用的药品目录，职工到医院看病，如果需要医疗保险基金负担一定比例的医药费，就必须让医生在药品目录里选择用药，因为药品目录以外的药品是不由医疗保险基金负担的。此外，一些诊疗项目也需要在医疗保险经办机构核准的范围之内使用。
所以，职工参加医疗保险以后，需要把握三点：第一，注意定点医院的选择。第二，如果疾病处于应急的状态，需要看急诊，也不一定去定点医院，在任何一家医疗保险认可的医院都可以看急诊报销，由医疗保险基金负担一部分急诊费用。但是看完一次急诊后，职工第二次就应该转到选定的医院看门诊。第三，医生在用药、采取诊疗项目的时候都会明确注明哪些是医疗保险范围内的药、哪些是自付药、哪些诊疗手段不属于医疗保险支付范畴等，职工在负担诊疗费用和医药费用的时候就可以权衡一下自己承担的部分。
四、医疗保险费用的两种负担方式
1.医保直接结算制度
我国最早建立医疗保险的时候，大部分地区使用的医疗保险费用负担方式是：职工到医院看病时，先由自己支付所有费用，医疗保险基金应当负担的部分则通过报销的方式，即个人拿着医药费的发票通过单位转交给医疗保险经办机构，医疗保险经办机构按照医疗保险的规定给予报销。
这种方式不仅给用人单位带来很大麻烦，更给职工看病带来很大麻烦。有时看病需要支付的医疗费很高，或是得了慢性病，个人无法长期垫付医药费，导致职工看不起病。有时职工在一年内陆陆续续看了多次病，年底时却找不到医药费发票了，这种情况下医疗保险经办机构不给报销，只能自己负担医疗费，企业和个人缴纳的医疗保险也就白交了。
这次《社会保险法》明确规定：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
我国要逐步实现每个职工手里有一张医保卡，看病时只需出示医保卡即可，应该由医疗保险基金负担的部分不需个人垫付，结账时只需要支付个人承担的部分。有了这样的制度之后，不但可以减轻用人单位的麻烦，不再需要年底拿发票到社保经办机构办理报销手续，员
工看病之后也不需要把发票攒起来给单位，不用担心发票丢失给自己带来的损失，病重的职工也不需要垫付医疗保险经办机构应该支付的费用。
2.异地结算制度
除了医保直接结算制度外，以前劳动者看病还经常遇到异地结算的问题，要做到跨地区医院和医疗保险经办机构直接结算是非常有难度的。比如，职工出差在外地时得病，在当地就医，外地医院就无法跟本地医疗保险经办机构直接结算医药费。传统的方式则是先在当地看病，个人全额支付费用，然后拿回发票到本地医疗保险经办机构报销。
在这个方面，新立法提出了一个方向：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。这是立法提出的原则性指导要求——以方便参保人就医为原则制定异地就医的结算制度。
3.医保基金不负担的范围
医疗保险基金负担医疗保险经办机构确定的药品目录和诊疗项目范围内的医疗保险费用，还有一些费用是医疗保险基金不负担并且不纳入基本医疗保险基金支付范围的：
应当从工伤保险基金中支付的费用
社会保险五个险种的基金都是专款专用，不可以乱用，也不可以混用，既然建立了工伤保险基金，员工一旦发生工伤，就能依法享受工伤待遇和工伤赔偿。
工伤待遇里包括员工负伤治疗抢救的医疗费用，由工伤保险基金全部负担。所以，工伤保险应该负担的费用不可以到医疗保险机构报销。
应当由第三人负担的费用
医疗保险基金不负担应该由第三人负担的医疗费用，比如，两个职工在工作时动手打架，一个职工把另外一个职工打伤了，受伤的职工到医院治疗发生的医药费就应该由打人的职工承担。
应当由公共卫生负担的费用
现在很多地区政府开展了传染病的防治工作、老年病的防治、母婴的防治工作等，并且为这些公共卫生工作配备了很多人员和经费，凡是涉及公共卫生方面的费用都是政府出钱，不能挤占医疗保险基金。
在境外就医的费用
虽然职工在国内参加了医疗保险，但如果到美国做了手术，那么在美国的手术费用就不能到国内医疗保险机构报销。因为国内的医疗保险基金负担的医疗费用仅局限于医疗保险经办机构确定的药品目录和诊疗目录，一些太贵的药或是起到营养作用的药品并不在医保负担范围内。
五、医疗保险如何保障员工的合法权益
医保试题
篇二:医院关于实施社会保险法的调研材料
科室 姓名 医保考试题（A套）
一、单选题：（本大题共计25个小题，每题2分，共计50分）
自负比例为（ ）。
A、10% B、15% C、22% D、30%
2、符合计划生育政策的居民生育报销实行定额结算，标准为（ ）元 A、500 B、 600 C、800 D、1500 3、城镇职工参保人员在社区卫生服务机构、一、二、三级医院首次住院起付标准分别为（ ） A、200 300 400 700 B、200 400 600 900 C、300 400 600 900 D、200 400 700 900 4、城镇职工医疗保险实行（ ），统一缴费基数，统一缴费比例，统一支付标准，统一经办流程。
A、县级统筹 B、市级统筹 C、省级统筹
5、职工医保参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类药品，按照基本医疗保险规定给付，不再另设定个人自付比例。使用乙类药品时，个人先自付（ ）后再纳入统筹支付。
A、5% B、8% C、10% D、15%
6、2016年4月1日起，潍坊市启动实施了职工基本医疗保险普通门诊统筹工作，单次普通门诊的起付线为（ ）元，统筹基金支付比例为（），年最高支付限额为（）元。 A、20，50%，500 B、20，50%，450 C、50，45%，500 D、50，45%，450
7、属于即时办理城镇职工门诊特殊慢性病的病种是（ ）
A、白癜风 B、银屑病 C、淋巴结核 D、肝硬化 8、《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定：参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在三级医疗机构住院支付比例选择二档缴费的为（ ）。 A、65% B、 80% C、 70% D、 60% 9、居民医疗保险的医疗年度是指（ ） A、每年1月1日至12月31日 B、每年4月1日至次年3月31日 C、参保之后的一年
D、每年3月31日至次年4月1日 E、每年6月1日至次年5月31日
10、参加生育保险女职工需连续缴满（ ）以上方能享受生育待遇。 A、6个月 B、10个月 C、12个月 D、24个月
11、参保人员发生急危重病，在非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院（ ）日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。 A、2 B、4 C、5 D、6 12、城镇职工基本医疗保险参保人员使用支付部分费用的一次性耗材项目时，个人先自付比例为（ ）
A、 10% B、6% C、 8% D、 20%
13、2016年城乡居民基本医疗保险二档个人缴纳（ ）元。 A、110 B、150 C、240 D、250
14、新生儿自出生之日起（ ）个月内，凭户口本和出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费。 A、1 B、2 C、3 D、4
15、职工医保门诊特殊慢性病糖尿病的统筹基金支付比例为（ ），年最高报销额为（）元。 A、70%，3000 B、80%，3000 C、70%，4200 D、73%，4600
16、同一参保人员患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期（心肾脑眼并发症）、冠心病、脑出血脑梗恢复期（限一年）等4种门诊特殊慢性病中任意两种的，叠加限额按病种限额之和的（）计算，患3种，叠加限额按病种限额之和的（）计算，患4种的，叠加限额按单病种限额之和的（）计算。
A、80%,70%,60% B、70%，60%，50% C、90%,80%,70% D、80%，75%，70% 17、下列哪种疾病可以申请办理城镇职工门诊特殊慢性病证（ ）
A、酒精性肝炎 B、高血压二期 C、白内障 D、风湿性心脏病
18、2016医疗年度城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金、重特大疾病保障补助的最高支付限额分别为（ ）万元。 A、10、40、50 B、6、24、40 C、10、50、40 D、6、40、24
19、自2016年起城镇职工基本医疗保险的参保人员在一个医疗年度内从第二次住院起，起付标准分别逐次递减（ ）元，从第三次开始，三级医院起付标准应为（ ）元 A、50 、300 B、100 、300 C、150 、300 D、200、300
20、自2016年起城镇职工基本医疗保险的参保人员在三级医院发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上至2万元（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹金对在职职工报销（ ），对退休人员报销（ ）。
A、84%、92% B、88%、92% C 、84%、94% D、88%、94%
21、自2016年起城镇职工基本医疗保险的参保人员在三级医院发生的符合规定的住院医疗费用，2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹金对在职职工报销（ ），对退休人员报销（ ）。
A、88%、92% B、88%、94% B、84%、94% D、84%、92% 22、职工门诊特殊慢性病2016年度三级医院尿毒症透析包干费用个人负担的标准为每年（ ）元。
A、3000元 B、4800元 C、5000元 D、3600元
23、个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员等档案托管人员，欠费在（ ）个月以上的，重新缴费时实行免期责。 A、1 B、3 C、6 D、12
24、职工医保参保人员因病情确需转往潍坊市外住院治疗的，个人先自付比例为（ ）
A、5% B、10% C、 15% D、 20%
25、参保人员申请门诊特殊慢性病需（ ）居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历
等材料。
A、一级以上 B、二级以上 C、三级以上D、5一级及社区
二、多选题：（本大题共计10个小题，每小题2分，共计20分）
1、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ ）
A、首诊负责制B、因病施治原则C、检查按梯次原则D、合理检查、合理治疗、合理用药
2、下列哪些属于基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用（ ）
A、空调费 B、就诊交通费 C、陪护费 D、膳食费
3、有下列（ ）行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进
行处理。
A、拒绝收治参保病人门诊就医的 B、利用居民医保为单位和个人牟取不正当利益的 C、拒绝、妨碍监督监查的 D、违反居民医保规定的其他行为。
4、参保人员出院带药应按照急性疾病（ ）天量，慢性病（ ）天量的原则给药，出院带药
为口服药。
A、1 B、3 C、7 D、10
5、按照潍坊市人民政府潍政发[2010]9号文件规定，下列情况不属于基本医疗保险统筹基
金支付范围：（ ）
A、因工（公）负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用；
B、参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用； C、因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用；
D、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用。
6、定点医疗机构在一个医疗年度内若发生下列严重违反医疗保险规定的情况，社保中心可
单方面终止双方协议：（ ）
A弄虚造假，伪造、变造病历，以虚报、假传数据等方式套取医保基金的。 B允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的。
C将非本医疗机构发生的费用合并到本医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。 D擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等
E将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险项目，纳入统筹支付范围，套取医保基金的。
F不按双方协议要求，拒绝或拖延向甲方提供相关财务账目和诊疗资料，不配合询问调查涉嫌违反医保规定的。
7、定点单位及其工作人员有下列（ ）行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻
重,给予通报批评，对定点单位责令限期整改,拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险处方权,并建议单位对其在三年内不得晋级晋职；构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。
A开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险基金的
B不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的，乱收费的； C不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，放宽出入院标准,
D不验证诊治和售药，致使人证不符，或为冒名就医者提供方便的
E利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
8、否决考核指标：定点医疗机构有下列（ ）情形之一的扣除全额保证金和返还定点医疗
机构超定额费用，并视情节轻重中止协议或取消定点资格。
A冒名、挂床住院、虚记医疗费、伪造变造病历骗取基本医疗保险基金的。 B为冒领基本医疗保险金出具虚假医药费收据或医院病历、处方的。
C不履行服务协议，不按照要求提供账目清单及其他相关资料，拒绝配合、妨碍监督检查和考核工作的。
D其他因严重违反医保规定，被通报批评的。医院关于实施社会保险法的调研材料。
9、城乡居民参保人员一档缴费在一、二、三级医院报销比例分别为（ ）
A、85% B、70% C、55% D、50%
10、城乡居民参保人员二档缴费在一、二、三级医院报销比例分别为（ ） A、90% B、80% C、65% D、50%
三、问答题：（本大题共计2个小题，每小题15分，共计30分）
1、参加城镇职工的参保人员办理门诊特殊慢性病需要准备哪些材料？
2、患者陈某，于2016年4月在我院住院治疗，本次住院为本年度第一次住院，住院总费用为27037.13元，个人首先自负额为2350.1元，参保性质为我市城乡居民医保二档缴费户，请问病人应报销金额为多少？
科室 姓名 医保考试题（B套）
一、单选题：（本大题共计25个小题，每题2分，共计50分）
1、工伤职工经批准到外地就医的交通、食宿费，由（ ）。 A、 职工本人支付 B、聘用单位支付
C、工伤基金支付 D、单位和工伤基金共同支付
2、居民医疗保险参保人员符合计划生育政策的分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算, 定额标准为（ ）元 。
A、500 B、800 C、1000 D、1500
3、参保人员出院带药应按照急性疾病（ ）天量，慢性疾病（ ）天量的原则给药，出院带药应为口服药。（ ）
A、3、5 B、7、14 C、3、7 D、5、15
4、申请异地就医的参保人员，必须异地居住满（ ）年以上。 A、半 B、一 C、二 D、三
5、2016年4月1日起，潍坊市启动实施了职工基本医疗保险普通门诊统筹工作，单次普通门诊的起付线为（ ）元，统筹基金支付比例为（），年最高支付限额为（）元。 A、20，50%，500 B、20，50%，450 C、50，45%，500 D、50，45%，450
6、职工医保参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类药品，按照基本医疗保险规定给付，不再另设定个人自付比例。使用乙类药品时，个人先自付（ ）后再纳入统筹支付。
A、5% B、8% C、10% D、15%
7、城乡居民参保人员使用《山东省基本医疗保险药品目录》中的甲类药品，按照基本医疗保险规定给付，不再另设定个人自付比例。使用乙类药品时，个人先自付（ ）后再纳入统筹支付。
A、22% B、8% C、12% D、15% 8、《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定：参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在三级医疗机构住院支付比例选择二档缴费的为（ ）。 A、 90% B、 80% C、 65% D、55% 9、居民医疗保险的医疗年度是指（ ） A、每年1月1日至12月31日 B、每年4月1日至次年3月31日
医保试题
篇三:医院关于实施社会保险法的调研材料
潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师测试题（C套）
一、单选题：（本大题共计25个小题，每题2分，共计50分）
1、《工伤保险条例》规定，劳动功能障碍分为几个伤残等级（ ） A、5个伤残等级 B、6个伤残等级 C、7个伤残等级 D、10个伤残等级
2、工伤职工经批准到外地就医的交通、食宿费，由（ ）。
A、职工本人支付B、聘用单位支付C、工伤基金支付D、单位和工伤基金共同支付 3、《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定：参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在一级医疗机构住院支付比例选择二档缴费的为（ ）。 A、 90% B、 80% C、 70% D、 60%
4、2015年度居民基本医疗保险最高支付限额为（ ）万元。 A、5 B、8 C、10 D、15
5、居民医疗保险的医疗年度是指（ ） A、每年1月1日至12月31日 B、每年4月1日至次年3月31日 C、参保之后的一年
D、每年3月31日至次年4月1日 E、每年6月1日至次年5月31日
6、参加生育保险女职工需连续缴满（ ）以上方能享受生育待遇。 A、6个月 B、10个月 C、12个月 D、24个月
7、参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院（ ）日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。 A、3 B、4 C、5 D、6
8、对于点定医疗机构将本应院内转科的参保病人，使其出院办理二次住院的，第一次住院
发生的医疗费用（ ）。
A、不予支付 B、正常支付
9、下列哪些属于基本医疗保险统筹外药品（ ）。
A、重组人血小板生成素 B、木糖醇注射液 C、头孢噻肟钠舒巴坦钠 D、欧迪美
10、被取消医保医师资格的，经整改后可重新申请医保医师资格确认登记。其中，第一次被取消医保医师资格的，( )后可重新申请；第二次被取消医保医师资格的，（ ）后可重新申请；第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内（ ）停止医保医师资格。 A、一年、三年、永久 B、半年、一年、三年 C、一年、两年、三年
11、医保医师积分考核办法中规定，叠床、挂床住院的，每发现一例扣（ ）分。 A、1 B、2 C、3 D、6
12、医保医师在一个自然年度内累计扣分10至11分的，暂停医疗保险实时结算资格（ ）。 A、三个月 B、六个月 C、十二个月 D九个月
13、参保人员在职工长期护理保险在床期间，因急诊在定点医院发生医疗费，急诊留观时间不足24小时的，由定点护理机构按照（ ）标准给予报销相关费用。 A、急诊留观期间实际发生费用 B、基本医疗保险有关规定 C、1个床日的定额包干标准 D、90%
14、接受机构护理和居家护理的参保人员，每床日总费用定额包干费（含统筹范围内个人负担部分）为（ ）元。
A、50 B、60 C、80 D、100
15、下列不属于职工长期护理保险支付范围的是（ ） A、符合基本医疗保险药品目录的医疗护理费 B、符合基本医疗保险诊疗项目目录的医疗护理费
C、符合基本医疗保险医疗服务设施范围的医疗护理费 D、生活护理费用
16、职工医保统筹基金划转护理保险基金的标准与方式为按缴费基数的（ ）从职工医保统筹基金中划转,列入护理保险基金。
A、0.1% B、0.2% C、0.5% D、1%
17、参保职工患下列中哪种病可随时申请办理门诊特殊慢性病（ ）
A、 糖尿病 B、 肾病综合征 C、 慢性支气管炎 D、 脑出血、脑梗塞恢复期 18、提供相关材料后需统一组织到指定地点进行查体鉴定的城镇职工门诊特殊慢性病的病种是（ ）
A、恶性肿瘤的放化疗 B、多发性硬化 C、支气管哮喘 D、癫痫
19、2014医疗年度，女公务员生育剖宫产报销定额标准为（ ）元；非剖宫产报销定额标准为（）元；流产71－120天报销定额标准为（）元；流产121天以上的报销定额标准为（）元。
A、3500、2500、600、800 B、4000、3000、600、800 C、3600、3000、400、600 D、4000、3000、400、600
20、按照潍坊市人民政府潍政发[2010]9号文件规定，大额医疗保险费由单位或个人承担，按每人每年（ ）元的标准筹集，参加大额医疗保险的人员患病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗保险基金支付（），若一位参保职工2014年度大额医疗保险基金已支付23万元，本年度大额医疗保险基金可再支付（）万元。
A、90，92%，17 B、60，90%，27 C、60，92%，17 D、90，90%，17 21、城镇职工基本医疗保险参保人员使用支付部分费用的诊疗项目时，个人先自付比例为（ ） A、 10% B、6% C、 8% D、 20%
22、城镇职工在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次住院起付标准分别为（ ）元、（ ）元、（ ）元、（ ） 元，年度当中第二次住院起付标准降低100元，从第三次住院开始，不再设置起付标准。
A、300、500、700、900 B、200、400、600、800 C、300、400、600、900 D、200、400、600、900
23、普通门诊签约时间为每年（ ）至（ ）日。首次参加职工基本医疗保险的人员，应在参保当月与选定的普通门诊统筹定点医疗机构签订服务协议。 A、1月1日、3月31日 B、10月1日、12月31日 C、3月1日、3月31日 D、3月1日、6月31日
24、一参加了公务员医疗补助的女职工，在非定点医院剖宫产生育一孩，共发生住院费用5000元，按照规定公务员医疗补助应为其报销住院生育费用（ ）元。 A、5000 B、4000 C、3000 D、2800 25、职工医保参保人员一个医疗年度首次在我市三级医院住院治疗时，首次住院起付标准为（ ）元
A、500元 B、600元C、800元D、900元
二、多选题：（本大题共计20个小题，每小题2分，共计40分）
1、符合医保医师条件的有（ ）
A、取得执业医师资格或执业助理医师资格
B、在基本医疗保险定点医疗机构执业并具有处方权 C、自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定
D、参加基本医疗保险相关业务知识培训测试且成绩合格
2、根据《潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师积分考核办法》规定，出现下列哪些情形的，每发现一例扣减1分的有： A、核验参保人员社会保障卡等有效证件把关不严，或核验参保人员信息有出入不及时纠正，造成延迟联网或未联网的；
B、将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的； C、以各种借口使参保人员人为提前或延迟出院的；
D、不因病施治，过度医疗，超药品限制支付范围、适应症范围用药，或超规定剂量配药形成浪费的。
3、根据《潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师积分考核办法》规定，出现下列哪些情形的，每发现一例扣减3分的有：（ ） A、叠床、挂床住院的;
B、经查实人为分解住院，或给慢