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各科病历书写范文(免费完整版)
篇一:病历书写范文
各科病历书写范文
疯狂的人
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节 病案书写的一般要求及注意点
1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。
8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。
9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。
10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。
(楼方岑)
----第二节 住院期间病案书写的内容与要求
-----------入院病历
一、入院病历
一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。
现病史
1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
4．过去检查及治疗情况。
5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1．一般健康状况 健康或虚弱。
2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。
4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
个人史
1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。
2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。
3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：
初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄
经期相隔日数
例如：16 3～4 48
30～32
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。
5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。
6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
家庭史
1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。
体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。
一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。
皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。
耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。
鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。
颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。
肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。病历书写范文。
右cm 肋间 左cm
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。
腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。
病历书写规范范文
篇二:病历书写范文
住院病历书写范本
╳ ╳ ╳ 医院
入院记录（表格式）
姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人
性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人
年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村
婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分
民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分
职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系
主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。
颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。
肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。
初步诊断
1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名
╳ ╳ ╳ 医院
入 院 记 录（非表格式，仅供参考）
患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史 患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史 既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23岁结婚，爱人体健。
家族史 父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，
第1页
活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅 助 检 查
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。
尿常规：
初步诊断
1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名
首 次 病 程 记 录
2005-9-1 15：30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。病例特点：①老年男性 ②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划：① 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。②予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
住院医师或值班医师签全名
大病历 入院病历范文
篇三:病历书写范文
入院病历
科室： 外 病区：一
姓名：*** 性别：女
年龄：23 住址：**********
籍贯：*** 职业：学生
婚姻：未 记录时间：2008年6月24日19:50 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：右膝右足疼痛30分钟
现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1
家族史：无遗传病史。
体格检查
T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。病历书写范文。
头颅及五官
头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音。
听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。
心脏
视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。
触诊：心尖搏动同上。未及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 肋间隙 右(cm)
2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
4.5 Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线8.0cm.
听诊：心率：75次/分，律齐。未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。
腹部
视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。
触诊：腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。
叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：未查。
脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查及摘要略。
诊疗计划：抗炎对症治疗。
初步诊断：右膝及右足背擦挫伤。
完整病历书写模版
篇四:病历书写范文
完 整 病 例
姓名： 性别：
年龄： 婚况：
民族： 籍贯：
职业： 出生地：